19世纪德国医疗保障体系的发展及启示

摘要：19世纪德国的医疗卫生事业快速发展，医院、就医人员、医务人员数量不断增多，建立起了惠及广大民众的保障制度，但医患关系紧张、巨大的经济负担使医疗保障制度难以维系等弊端也日益显露。为此德国采取了建立医疗保险制度，促进医院治疗与医学教育紧密结合等措施。其对我国医疗卫生事业发展的启示是：要处理好病人与医生之间的关系、临床教学与医院正常运营之间的关系和医疗保障制度与社会经济承受能力之间的关系，不断完善医疗保险制度。

关键词：德国;医疗保障体系;启示

中图分类号：F843/847

文献标识码：A

文章编号：CN61-1487-（2020）11-0133-03

19世纪德国的医疗卫生事业快速发展，与其相配套的医疗保障体系也逐步完善，建立起了一个惠及广大民众的医疗保障制度，但其弊端也日益显露。为应对这种状况，德国采取了相应的措施。这一史实对我国医疗卫生事业的发展有重要的借鉴意义。本文现就19世纪德国医疗事业、医疗保障体系发展情况以及对我国的启示作一探讨。

一、19世纪德国医疗事业发展概况

本文从医院功能、医疗事业发展和民众对医院的态度三个方面对19世纪德国医疗卫生事业展开论述。

（一）医院的双重社会功能

首先是社会救济功能。在造福穷人方面，19世纪的德国贫困救济被定义为社区、城市或地区责任，这些行政单位的政府都必须制定一个为贫困人口提供最紧急资金的救济方案，医生的工资和救济费用由公共基金支付。随着现代医疗改革的推进，19世纪德国在医疗方面的贫困救济制度迅猛发展，尤其在19世纪40年代随着一系列医疗改革法案的颁布，德国逐渐解决了跨地域医疗保障、社会救济对象扩大等问题。

其次是医学人员培养功能。从医疗教学的角度看，在19世纪的头几十年里，德国制定了一系列国家法令，要求所有的医科学生都参加临床课程学习，医院变成了临床课程的主要场所。尽管在医院实习可以培养出优秀医生的这一观点在19世纪初并没有被广泛认同，但到了19世纪30年代，随着有关法令颁布这一状况有了改观。从1819年到1832年，约翰，卢卡斯教授在维茨堡的临床医学中，使用一个大型综合医院作为医学病房，并将系统的临床观察与病理解剖学联系起来，这成为医学研究和教学的基础。因为当时多数大学医院太小了，不具备系统观察和实践的条件，学者们寻求进入普通医院，在柏林一场旷日持久的关于大学权利的斗争接踵而至。在萨克森州，医生称德累斯顿城市的新医院应该向莱比锡的学生开放。外科医生弗朗茨·菲利普（Franz PhilippvonWalther）在1846年强调要在一般医院建立一个有利于学生和教师可以在任何地方进行自然临床观察的体系，在此之后德国的医院逐渐具有了培养医学人员的职能。

总之，正如1787年德国医疗改革家阿德伯特·弗里德里希·马库斯（Adalbert Friedrich Markus）在巴伐利亚州班贝克一家新医院开业时对主教所做的演讲中说的那样，医院机构服务国家有两种方式：一是造福穷人，二是为医生提供医学临床培训。因此，从一开始现代医院在德国就有这两个功能。

（二）19世纪德国医疗事业的迅速发展

第一，从专业医生的数量看，历史学家Claudia Huerkamp的研究表明：在1820年到1870年，专业医生成功地取代了非专业医生和外科医生。1828年普鲁士每2877名居民中就有1名医疗专业人员。到了1876年，这个比例实际上已经上升到了每388.7人中就有1名专业的医疗人员。由此可见，19世纪德国专业医疗人员的数量增长迅速。

第二，从医院的数量看，普鲁士仅公立医院的数量就从1822年的155家上升到1876年的12122家。

第三，从医院治疗趋势上看，在1843年，“通过萨洛蒙·诺伊曼（Salomon Neumann）使用官方的普鲁士统计数字查明每1841位居民中每年只有一人在医院接受一次治疗。而在1852年，每121人中就有一人每年在医院接受一次治疗。到了3年后的1855年，每86.8人中就有一人每年在医院接受一次治疗。”尽管1843年的数字是基于粗略估计的统计数据，但也可以看出其发展势头迅猛。

（三）19世紀德国民众对医院的印象

19世纪时，德国民众对于医院和医疗门诊的印象普遍不佳，主要原因表现在以下三点：首先，医院不卫生的条件令它被贴上了“死亡之门”的标签，而这一情况直到19世纪70年代才有所改变。其次，以前未考虑过咨询学术医生的病人被强迫人院，在医院里他们与正常的社会环境隔绝了，他们的行为受到医院人员的监督。在19世纪初医生在医患关系中确立了主导地位。正如1973年，社会学家伊万·沃丁顿（Ivan Waddington）说：“也许是第一次，医生们可以在一定情况下忽略病人的愿望，而进行研究。”同样工作人员很粗鲁，护士试图干涉病人的个人信仰体系或道德标准。最后，病人住院的手续繁杂也是造成人们对医院印象普遍不佳的原因。

二、19世纪德国医疗保障体系的发展

19世纪德国大多数公立医院是由城市或当地社区管理的，另一些则是在慈善基金会的支持下发展起来的，或者是由宗教组织创立的。由于这些医院承担了公共福利的功能，因此也得到了公共财政的支持，当然他们必须在一定程度上接受政府控制。在上述情况下，19世纪的德国进行了一系列医疗保障改革，其中以40年代的改革最为突出。

（一）德国医疗保障体系改革的原因

在德国医疗保障主要针对两个群体，一是当地的穷人，二是社区中生活缺乏家庭支持的人。在工业化前的几十年，这两个群体主要由仆人和流民所组成。在大城市的学生也必须得到医疗护理和救治。自19世纪下半叶以来，越来越多的工厂工人涌入大城市。当这些人生病的时候，他们被迫依赖于原籍的医疗资源，然而把他们送回原籍是不可能的也是不人道的。在这种情况下他们多由其所在社区进行照顾，反过来这些照顾他们的社区也试图从病人出生的地方收回成本，这一举动在当时几乎没有现实性可言。简而言之，19世纪德国公共医院体系的兴起与日益增多的工作移民联系在一起，导致传统医疗体系失灵，需要新的资源对社会救助和地方医疗进行补充。面对这种情况，德国医疗保障改革迫在眉睫。

（二）1842年德国医疗体系改革的主要内容与其弊端的显现

其实早在18世纪末，德国政府就已经建立了有关非本地疾病补助的特别基金。最初，仆人、主人和工会可以自愿加入，但很快这一行为在多数地区便成为了义务。普鲁士在1842年颁布了新的《济贫法》，在该法案中强调社会救济原则，不再以属地原则为主，从而国民出生地的救济责任有所减轻，所在社区有义务对其进行照顾。到19世纪中期，为仆人、游民提供的救济服务已经十分普遍。那些常常为没有自己床位而抱怨的仆人和熟练工，在生病的时候也可以有一个地方休息，这算是对于德国人口工作流动性日益增长的一个回应，但其弊端也日益显现。

随着科学技术的进步与社会的发展，德国站在工业时代的门槛上。成千上万的人离开了农村地区，定居在乡镇和城市。他们从东部省份迁移到西部，很快莱茵地区的贫困率就是东普鲁士的两倍。1830年在科隆5名亚美尼亚人（穷人的医生）对系统中登记的6584个贫困人口进行了救济，到1846年这个数字超过21000。在1842年的法律改革中，科隆背负着新的金融负债，医疗保健系统在贫困的救济体系中几乎完全崩溃。1842年，科隆医学协会发表了如下抱怨：在科隆的75000名居民中，有21000人生活得很差，医疗咨询也很差，补救措施必须从公共资金中得到补偿。虽然一部分人能够在施救者的帮助下获得救济，但是却付不起医生的报酬。在1845年，科隆市大约有60名医生和20名外科医生。强制医疗服务加剧了医生的财务问题。在普鲁士如果情况紧急的话，每个医生都有义务为穷人提供医疗救助。之后医生可以向公众申请救济基金用来弥补病人的医治费用，但大多数情况下，医生的要求会遭到拒绝。这是因为只有一小部分贫困的人是合法注册的贫民。在19世纪40年代的时候，公众的救济资金不足以应付日益增多的失业人口、饥饿和无家可归的人。对于医生来说这意味着他们的收入来源变得越来越小，未得到补偿相反工作量却有所增加。在这种情况下公共卫生财政补贴是否充足成为一个至关重要的问题。与此同时，临床教学活动也加剧了医院财政上的困难，医学院学生涌入普通医院导致其与医院管理人员发生冲突。在慕尼黑，批评者认为这些学生所写的处方太贵了，同时教授们试图承认或保留一些“有趣的”病人进行研究，但根据济贫法这些病人没有权利去医院护理。简而言之，临床活动加剧了医院财务紧张的状况，临床学校也被贴上了“医院之邪恶”的标签。因此，19世纪德国医疗改革面临巨大的挑战，有些人甚至认为医疗救助的问题只能通过废除贫困救济来解决。

（三）面对弊端的应对措施

面对上述出现的问题，德国内部说法不一，激进的改革者认为政府应该对贫困救济制度采取权宜之计。根据Rudolf Virchow的说法，道德责任是国家权利保证“所有人都享有健康的生存权”。他还声称“目前为止对于任何有需要的人来说，不管他是犹太人或者是异教徒也不管他是否有钱，医院都要为其提供保障。”最终普鲁士政府委托施密特开展医疗改革计划，他是一个坚定的君主制支持者，他相信爱国主义源于国家的慈善行为。为了解决医疗问题他提倡慈善原则，他认为贫穷的工人和他们的家庭不应该因为疾病陷入完全的痛苦之中，这是不符合国家利益的。然而贫困人群不仅需要药物，还需要好的食物、干净的住所、健康的环境和适当的医疗服务。为了实现这一目标，国家的职能是发布必要的规章制度，地方政府的角色应该是执行。私人慈善机构要为医院提供适当的医疗设备。所有人都应参与支持慈善事业：主人会为他们的仆人、熟练工和学徒提供保险，学者们会写书倡导，艺术协会将举办音乐会并将所得收入捐助给医疗事业。许多医生同意了施密特的观点，但是也有很多人批评说这种可怜的救济不应是基于慈善的原则，而是要基于平等权利原则。总之，通过保险制度的建立在一定程度上缓解了当时存在的经济问题。

通过数据分析可以看出：19世纪德国医疗卫生事业大踏步前进，无论从医院数量还是就医人数亦或是专业医师人数都有大幅增长。进而观察地区分布不难发现：德国的医疗保障体系随着工业化的进程不断完善。通过对史料的分析可以看出：保险基金的建立为解决公立医院的运营成本问题做出了极大的贡献。医院治疗与医学教育日益紧密结合。

三、對我国医疗卫生事业的启示

综观德国19世纪医疗事业发展，对我国医疗卫生事业的改革有如下启示。

第一，要处理好病人与医生之间的关系。19世纪的德国在这方面就有欠缺之处。19世纪末德意志地区的工人阶级总会对医院有诸多抱怨，例如入院手续太过官僚化、工作人员太过粗鲁、医生缺乏同情心、忽视了疾病的社会原因等等。在我国，要处理好这些问题就需要加强对医务人员的管理，提高他们的服务意识与工作效率，做到换位思考，从病人的角度出发思考和考虑问题，只有如此才能构建出和谐的医患关系。

第二，要处理好临床教学与医院正常运营之间的关系。19世纪的德国就这一问题展开过广泛的争论。医生普遍认为教学活动干扰了医院正常运营，增加了医院的成本。为此我国应吸取教训，保证教学活动在不影响医院正常运营的前提下进行，做到产学研相结合的协调发展。

第三，要处理好医疗保障制度与社会经济承受能力之间的关系。在完善医疗保障体系的同时将经济因素考虑在内，否则社会将面临极大的经济负担，最终使病人治疗费用与医生工资得不到保障。19世纪德国医疗保障体系就在经济上面临了巨大的挑战，导致几乎崩溃。所幸政府当局及时看到了其医疗体系所存在的经济弊端并加以及时的矫正、完善、创新，才使得整个德国的医疗保障体系得以继续运转。

第四，要完善医疗保险制度。医疗保险制度是经费不足问题的重要解决方案。如果单靠社会救济、慈善事业和政府补贴，德国的医疗保障将面临彻底崩盘的危险，而通过保险制度让企业和员工各承担一部分，这样就可以极大缓解财政压力。就我国目前实际情况来看，应该让这种保险制度商业化，由合法组织对保险金进行自主经营、自主管理以实现资金的保值增值。

作者简介：赵戈晨（1996-），男，汉族，山西太原人，单位为苏州科技大学社会管理与公共发展学院，研究方向为俄罗斯历史文化。

（责任编辑：朱希良）