程晓昱教授治疗冠心病支架植入术后心绞痛临证经验

李凤　程晓昱

【摘要】 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后大血管已通，但心绞痛再发，中医根据PCI术后心绞痛的症状特点、临床表现，将其纳入中医“胸痹”范畴。本文主要介绍程晓昱教授治疗PCI术后心绞痛气虚血瘀、气滞血瘀证的临证经验，认为PCI术后心绞痛以本虚标实、虚实错杂为病理基础，辨证关键在于正气不足或气机郁滞，血运无力则瘀结于胸中，提出以补气理气、活血祛瘀法论治，采用补气药配合理气药，以使正气足且运行于胸中，气行血行，通则不痛。

【关键词】 冠心病 PCI术后心绞痛 程晓昱 临证经验

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.045 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-0-03

Clinical Experience of Professor Cheng Xiaoyu in Treating Angina Pectoris after Coronary Heart Disease Stent Implantation/LI Feng， CHENG Xiaoyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -114

[Abstract] After percutaneous coronary intervention （PCI）， the large blood vessels have been opened， but angina recurs. According to the symptoms and clinical manifestations of angina pectoris after PCI， TCM has included it into the category of “thoracic paralysis” in TCM. This article mainly introduces the clinical experience of Professor Cheng Xiaoyu in treating angina pectoris with qi deficiency and blood stasis， and qi stagnation and blood stasis syndrome. The author believes that the pathological basis for angina pectoris after PCI is based on asthenia in origin and asthenia in superficiality， intermingled deficiency and excess. The key of syndrome differentiation is deficiency of vital qi or stagnation of qi engine， weak blood flow can be stasis in the chest， put forward the method of tonifying qi and activating blood circulation and removing blood stasis， use gas tonic medicine with gas control medicine， in order to make zhengqi sufficient and run in the chest， qi line blood line， generally no pain.

[Key words] Coronary heart disease Angina pectoris after PCI Cheng Xiaoyu Clinical experience

First-authors address： Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China

冠狀动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（coronary artery heart disease，CHD），是指各种原因导致血管内管腔狭窄甚至堵塞，从而出现心肌缺血、缺氧、坏死的表现，属于心脏病中最为常见的一种[1-4]。据相关报道，我国每年约有1 100万冠心病新发病例，危害严重。PCI是目前临床上最为常用的恢复冠心病患者血供的手段，可快速改善冠脉血流，挽救缺血心肌，然而20%～34% PCI术后患者，主要血管狭窄已解决，按常规西药治疗，仍反复发作心绞痛，影响患者的心理健康、生活质量及预后[5-6]。

在中医学中，本没有冠心病病名，根据临床表现，可以将其划为“胸痹”范畴，也成为了临床中采用中医药治疗的优势病种[7]。中医药在改善和缓解冠心病心绞痛患者的临床症状、提高患者生活质量和预防术后危险因素等方面有显著优势[8]。导师程晓昱教授出身中医世家，师从新安医学流派，从事中医临床研究30余年，被评为全国首届百名杰出女中医，善用中医理论、中西医结合诊疗手段辩治心血管系统疾病，为后人积累了宝贵的经验。现将程晓昱教授运用补气理气、活血祛瘀法治疗PCI术后心绞痛之学术思想及临床经验总结如下。

1 对PCI术后心绞痛病因病机和临床表现的认识

“邪在心，则病心痛。”出自《灵枢·五邪》，是最早关于胸痹的记载。“胸痹”的病名则最早见《金匮要略》，针对胸痹的临床表现，其原文曰：“胸痹之病……胸背痛，短气”。张仲景不仅论述了胸痹的临床表现，还创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等治疗胸痹的有效方剂，至今仍被应用。到了明清时期，各医家对胸痹心痛的认识进一步明确，明代徐彦纯在《玉机微义·心痛门》中指出胸痹不仅有实证，也有虚证，填补了前人对胸痹病机虚证认识的空白。

中医认为，饮食不节可阻滞气机而发心脉痹阻，寒邪内侵致血凝脉中发为心痛，情志失调致气机不畅、劳倦内伤可致气滞血瘀、年老体虚气血亏虚均可发为胸痹心痛。其根本病机为心脉瘀痹。往往表现为本虚标实或虚实错杂。在本虚的病机中，主要是心的阴、阳、气、血不足，标实则主要是气滞、寒凝、血瘀、痰湿、水饮等，临床上诸邪常常三两相伍、夹杂而至、又相互影响。在这两方面病机的作用下，胸痹的发展常在繁杂多变中或由标及本，或因虚致实，或因实至虚，或虚实夹杂，最终结局不外乎心脉阻滞，故治宜以“通”字立法。在《经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛中医诊疗专家共识》中有专家提出在PCI术后患者中以气虚血瘀证、心脉瘀阻证以及痰瘀互结证为临床上常见证型[9]。

《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中提出“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”的论述。魏飞等[10]使用芪参胶囊治疗冠心病心绞痛的效果观察，得出冠心病心绞痛的病理关键仍然不外乎气虚、血瘀，二者又相互关联，互相加重。益气活血法是预防和治疗心绞痛的主要方法。患者先天不足、后天失于调护及随年龄增长体质衰弱耗伤心气，心气虚则不能运血，血不能行，血亦不能荣养心肌，发为胸痹心痛。

张明雪等[11]采用统计分析冠心病中中医证候要素的研究方法，得出气滞是胸痹发生发展的重要病理因素之一的学术认识。胸为气海，心肺居其中，肝脉循经而注，为气机升降出入的重要场所。《素问》认为气机升降出入是生命运动的表现形式之一。一旦气机阻滞，胸中闭塞，无气机运动，则气海化灭，胸痹而痛。

郭维琴等[12]通过分析冠心病血瘀证与冠脉病变之间的作用关系，发现可以从血液学、分子遗传学等角度证明淤血是冠脉病变的独立危险因素。淤血滞留脉中，造成胸痹心痛，既可以是不通则痛，亦可出现不荣则痛。如在《医林改错》一书中，王清任提及的元气不足，血行无力导致的血瘀胸痹和《类证活人书》中的“瘀血留滞，胸中隐痛”均是血瘀阻塞，荣卫不达的胸痹疼痛。

2 辨证治疗与用药特点

程晓昱教授认为冠心病PCI术后患者再发心绞痛，临床上多见气虚血瘀证，气虚血瘀进一步亦可转变为气滞血瘀，或二者夹杂出现。其病机可从两方面论证，首先：血为阴，气为阳，阴阳互根，气血相互滋生、互相依存，血为气之母，血虚和血瘀均可导致生气乏源，故可见气虚无力，血脉运行不通，尤以心脉为甚，则发为胸痹。其次：气对血有推动、固摄、温煦、化生的作用，气为血之帅，PCI术后患者伤精耗气，心脉之血失于气的推动和温煦，滞留脉中则为淤，淤血痹阻，发为胸痹。综上，胸痹心痛的发病基础不外乎气虚、气滞，气虚无力行血，气滞阻断血行，二者又均可导致血瘀，最终气虚、气滞、血瘀相互作用，互相加重，周而复始，病情复杂难愈。因此，程晓昱教授从补气理气入手，兼活血化瘀之法，使气血和合，心痛自愈。

程晓昱教授善运用五脏六腑一体观结合舌苔、脉象来对就诊患者整体把握，PCI术后心绞痛患者多表現为胸闷、胸痛、乏力、短气、口唇发绀，舌质紫暗或暗淡，舌下脉络迂曲，脉细弱或弦涩或沉迟。中医认为“有诸于内，必形于外”，内在脏腑气血变化，通过舌、脉诊等观察多有其相应改变。《灵枢·五阅五使篇》说：“舌者，心之官也”。《金匮要略》曰：“胸痹之病……寸口脉沉而迟，关上小紧数”。这些理论亦奠定了中医舌诊、脉诊的基础。

程晓昱教授针对PCI术后心绞痛患者气虚血瘀、气滞血瘀的病症特点，自拟胸痹汤（党参10 g，黄芪20 g，瓜萎仁10 g，瓜蒌皮10 g，丹参15 g，川芎10 g，炙甘草6 g，当归10 g，郁金10 g，赤芍10 g，降香8 g，陈皮10 g，麦冬10 g）加减。方中党参补气补血生津，黄芪为补气要药，炙甘草补脾益气、缓急止痛，三者合用加强补气之功，现代药理研究，党参具有抗血小板聚集、抗炎、抗氧化等功效，黄芪中的黄芪多糖具有抗应激、抗氧化、扩张血管等作用[13]，炙甘草主要成分为三萜类、黄酮类、生物碱和多糖，具有抗炎、解痉镇痛、提高免疫功能的作用[14];瓜萎仁、瓜蒌皮宽胸散结，利气宽中，现代药理研究，瓜蒌中含三萜皂苷，具有扩张血管、改善心肌缺血、抗心律失常的功能[15];丹参活血祛瘀、善通心脉、止痛，现代药理研究，其具有修复内皮细胞、扩张冠脉、抗动脉粥样硬化等功能;川芎活血行气、祛瘀止痛，现代药理研究，川芎作为现代临床用于治疗心脑血管疾病的常用药，其主要成分川芎嗪具有扩张血管、抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓、镇痛等作用[16];方中降香性属辛温，化瘀止痛，陈皮性辛苦温，健脾消浊，二者均属肝脾经，具有理气之用。当归属血中圣药，性辛温，具有补血活血功用;赤芍性苦微寒，具有凉血散瘀止痛的功效[17];郁金性味辛，为血中气药，具有行气解郁、活血止痛、清心开窍之功;麦冬养阴润肺清心。全方气血同治，具有补心气，理肝气，祛心脉之瘀的功效。

3 验案举例

患者，男，63岁，2018年3月8日于科室门诊初诊，既往有冠心病、高脂血症、高尿酸血症病史。2016年10月行冠脉介入治疗，术中发现冠脉呈均衡型，左冠状动脉主干未见明显狭窄，左前降支中段可见90%狭窄，右冠状动脉近段可见70%局限性狭窄。于左前降支放置支架1枚，术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀“双抗”治疗。2017年6月5日无明显诱因下胸痛再发，1～2次/d，持续15 s左右，发作时自服麝香保心丸可缓解。于安徽省立医院复查冠脉造影未见支架内明显狭窄，亦未见其他冠脉主要血管明显狭窄。现为求进一步诊治，就诊科室门诊，症见：神清，精神一般，面色暗红，口唇发绀，时有胸闷痛，1～2次/d，持续15 s左右，伴乏力、气短、夜寐差、大便难解，质偏干，2～3 d 1次，小便正常。舌质暗淡，苔白腻，舌下静脉迂曲成团，脉沉缓。中医诊断为：胸痹病（气虚血瘀证）。予胸痹汤原方7剂，1剂分为2格，复方颗粒剂，开水冲服，早晚各1格。嘱不适随诊。

2018年3月15日二诊：患者诉近1周胸痛发作3次，每次持续10 s左右，自行服用麝香保心丸后可缓解，伴乏力、气短，夜寐差，大便较前易解，质软，1次/d，小便正常。舌质暗淡，苔白，舌下静脉迂曲成团较前稍改善，脉沉缓。患者主症较前缓解，仍有乏力、短气、夜寐差，加酸枣仁20 g养心安神，琥珀3 g镇静安神，开14剂。