C3~6单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病

成俊　晏葵

【摘要】 目的：评估C3～6单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的效果。方法：回顾性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6单开门颈椎板成形术的17例多节段脊髓型颈椎病患者的临床资料。比较手术前后日本骨科协会（JOA）评分、颈椎前凸角度、颈椎曲度指数、脊髓向后漂移距离。观察术后颈椎轴性症状及不良事件发生情况。结果：术后随访12～50个月，平均随访18个月。术后12个月JOA评分、颈椎前凸角度、颈椎曲度指数、脊髓向后漂移距离与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。术后无颈椎轴性症状发生。术后无C5神经根麻痹，无脑脊液漏及内置物断裂等不良事件发生。结论：C3～6单开门椎板成形术能够使颈脊髓向后漂移，改善神经功能，降低术后轴性症状发生。

【关键词】 多节段 脊髓型颈椎病 椎板成形术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-00-03

C3-6 Single Open-door Laminoplasty in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy/CHENG Jun， YAN Kui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -36

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of C3-6 single open-door laminoplasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Method： The clinical data of 17 patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy who underwent C3～6 single open-door laminoplasty from January 2014 to July 2017 were retrospectively analyzed. The Japanese orthopaedic association （JOA） score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance before and after surgery were compared. Postoperative cervical axial symptoms and adverse events were observed. Result： Postoperative follow-up ranged from 12 to 50 months， with an average follow-up of 18 months. The JOA score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance at 12 months after surgery showed statistically significant differences compared with those before surgery （P<0.01）. There was no cervical axial symptom after surgery. There were no C5 nerve root paralysis， no cerebrospinal fluid leakage， no internal material fracture and other adverse events after surgery. Conclusion： C3-6 single open-door laminoplasty can cause the cervical spinal cord backward drift， improve nerve function， and reduce the occurrence of postoperative cervical axial symptom.

[Key words] Multilevel Cervical spondylotic myelopathy Laminoplasty

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Chengdu， Chengdu 611130， China

頸椎单开门椎板成形术的主要机制是将脊髓压迫通过椎管扩张解除，而消除脊髓神经阻碍，提升其功能。由于创伤小，可用于老年患者多节段颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、后纵韧带骨化等颈椎病的治疗。通过多个椎板成形，保留颈椎活动范围，维持颈椎生理曲度。但也有研究发现，采用C3～7椎板成形术破坏后方韧带肌肉结构，特别是C2和C7棘突止点的破坏，可加重术后颈部轴性痛，降低颈椎活动范围[1]。2014年1月-2017年7月笔者所在科采用C3～6单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病17例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6单开门颈椎板成形术的17例多节段脊髓型颈椎病患者的临床资料。纳入标准：（1）术前存在颈脊髓受压表现，肢体无法正常支撑或完全丧失活动能力，肌张力扩张、健反射亢进及病理征阳性，临床常规治疗3个月无效;（2）影像学检查C3～6脊髓受压。排除标准：（1）术前有明确的创伤、肿瘤病史或颈椎手术治疗史;（2）有椎间盘突出或后纵韧带钙化致椎管占位超过50%;（3）明显颈椎后凸≥15°。其中男11例，女6例;年龄46～74岁，平均64.53岁。病变分型：多节段椎间盘突出12例，发育性椎管狭窄3例，后纵韧带骨化2例。均为C3～6脊髓受压。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全身麻醉。患者取俯卧位。于颈后正中切口，逐层切开，从棘突向两侧剥高棘突旁肌肉，将C3～7短经骨膜剥离后充分暴露，至椎板两侧及外缘处，尽量保留C2棘突附着肌肉韧带，切除C3～6棘突，在门轴侧颈椎椎板与椎间关节突内缘交界处作V形骨槽，保留椎管内侧皮质骨作门轴。在开门侧切断全椎板，宽度为2.0～3.0 mm，切断C2～3及C6～7棘上、棘间韧带和黄韧带，切除C7椎板上半部分，保留C7棘突及附着肌肉韧带，把C3～6门页向门轴侧打开1.0～1.5 cm，使脊髓彻底减压。于C3～6侧块和掀开椎板间安装合适的Centerpiece钛板，Centerpiece 钛板爪形侧夹住掀起椎板，用钛钉固定，钛板平侧面安放在侧块上，固定使用钛钉。于门轴侧将切除的棘突骨质处理成颗粒状植。放置引流管，缝合椎旁肌及皮肤。

1.2.2 术后处理 术后24～48 h拔出引流管，预防性抗生素使用24 h，带颈围4周，加强颈部肌肉功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 神经功能评定 采用日本骨科协会（japanese orthopaedic association，JOA）评分评估患者术前及术后12个月的神经功能状态。颈椎JOA评分包括上肢运动功能4分，下肢运动功能4分，膀胱功能3分，上下肢及躯干感觉6分。最高17分，最低0分，分数越低，神经功能障碍越明显，分数越高，神经功能状态越好。

1.3.2 影像学评价 （1）颈椎前凸角：侧边中立位下，使用X线片测量C2下终板与C7下终板上下缘，垂直直线的夹角。（2）颈椎曲度指数（CCI）：采用Ishihara法，侧位中立位X线片上，C2及C7椎体后下角连线长度为A，C3～6各椎体至A的垂线分别为A1，A2，A3，A4。CCI=（A1+A2+A3+A4）/A×100%。（3）脊髓向后漂移距离：于MRI T2WI轴位或矢状位上，分别在手术前后垂直测量C3～6椎体后缘至脊髓前缘的距离，术前、术后测量结果取平均值。

1.3.3 颈椎轴性症状 术后颈项部及肩部疼痛度以Hosono法进行评价：轻度，自行缓解;中度，物理按摩或热敷慢慢缓解;重度，直接服用止痛药，或者局部封堵、麻醉等缓解。中度和重度轴性痛持续超过1个月，则定义为发生轴性疼痛，统计术后轴性症状发生例数。

1.3.4 不良事件 观察术后有无C5神经根麻痹、脑脊液漏、内置物松动断裂。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，手术前后参数采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访

17例患者均获得随访，随访时间12～50个月，平均18个月。

2.2 术前及术后12个月神经功能评定

术前JOA评分为（5.44±1.23）分，术后JOA评分为（10.41±2.09）分，手术前后JOA评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 手术前后影像学指标比较

术后颈椎前凸角（7.41±1.91）°，低于术前的（8.47±2.07）°，差异有统计学意义（P<0.01）。术前CCI为（11.59±2.48）%，低于术后的（10.41±2.67）%，差异有统计学意义（P<0.01）。术前脊髓向后漂移距离（0.00±0.00）mm，术后脊髓向后漂移距离（3.27±1.04）mm，手术前后比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.4 颈椎轴性症状发生情况

术后3例颈部轻度不适，无须处理。无中、重度疼痛病例。无颈椎轴性症状发生。

2.5 不良事件发生情况

无术后C5神经根麻痹，无内置物松动断裂，无术后脑脊液漏。

3 讨论

3.1 C3～6单开门椎板成形术对颈椎轴性痛的影响

颈椎轴性痛指颈椎后路手术后，伴有长期的颈项部、肩背部疼痛，并可伴有局部肌肉僵硬、痉挛。目前对其发生机制尚不清楚，可能与多种因素有关。包括术前存在颈椎轴性痛、颈椎的节段性不稳、颈后肌肉韧带复合体损伤、颈椎活动度的丢失、关节囊刺激、内置物进入关节间隙等[2]。颈椎肌肉复合体由多个组织部位构成，有棘突、各组织韧带及复合体等构成，其中韧带是协调组织稳定性的重要组织，颈后肌肉是维持动态稳定的关键。术前颈椎变直或颈椎后凸，可增加颈椎屈曲力矩，从而增加颈部肌肉负荷[3]。后入路进行手术，将损伤颈后肌肉的动态稳定维持作用，降低术后颈椎结构的基本功能，甚至术后可发生生理弯曲或丢失等严重情况。Kato等[4]在颈椎侧位X线片上，测量经C2齿状突中心垂线与经C7后上角垂线的距离作为判断颈椎矢状面轴向距离的指标，发现颈椎矢状面轴向距离大于35 mm的患者，颈椎板成形术后更易发生颈椎轴性痛，考虑可能与颈椎后方韧带结构破坏后更易发生矢状面失衡有关。Yeh等[5]通过改变手术入路，保留铰链侧椎旁肌及棘上棘间韧带，改善颈椎术后稳定性，减轻术后轴性症状。传统的椎板悬吊法可刺激关节囊的疼痛感受器，引发颈椎轴性痛。单开门椎板成形术采用微型钛板固定开门侧椎板可减少对关节囊的刺激，术后可获得即刻稳定性，铰链侧植骨融合可维持颈椎长期稳定性[6]。但螺钉进入关节也可引发颈椎轴性痛[7]。选择性减少微型钛板固定，也可减少术后颈椎轴性痛发生率[8]。项韧带起自斜方肌，小菱形肌，上后锯肌，头夹肌的双层腱膜，形成坚强的结缔组织，斜方肌横行部分起自C7～T5横突，小菱形肌起自C7及T1横突。因此，C7棘突作为悬吊肩部的杠杆具有重要意义。生物力学实验表明，切断C7～T1棘上韧带及棘间韧带可使C7～T1活动度增加25.4%[9]。Sakaura等[10]通過前瞻性对照研究发现，保留C7的棘突及尾侧椎板，不剥离附着在C7棘突上的韧带与肌肉，采用C3～6椎管扩大椎板成形术代替传统的C3～7椎管扩大椎板成形术。进行短、中期达5年以上的随访，C3～6组早期和后期期颈椎轴性症状发生率明显低于C3～7组。本术式通过切除C7椎板上半部分，保留C7棘突上的斜方肌、小菱形肌等肌肉韧带复合体，减低手术对颈椎稳定性影响，降低站立时上肢下垂力量，减少术后颈部轴性症状发生。

3.2 C3～6单开门椎板成形术对脊髓减压的影响

椎板成形术不仅通过扩大椎管直接解除来自后方的压迫因素，更重要的是通过脊髓向后漂移，通过间接减压解除来自脊髓前方的压迫[11]。间接减压的效果与颈椎前凸有关，如果颈椎形成后凸，脊髓向后移动困难[12]。但朱继超等[13]认为，发生颈椎生理变形时，椎管扩大并不是导致变形的首要条件，颈椎曲度变曲或变直，或者颈椎畸形等，均会引起颈椎生理弯曲，也可能是脊髓、硬膜囊张力作用，或者脑脊液增加，均可能引起脊髓恢复正常形态，进而能有效减轻脊髓压迫。李四波等[14]也认为脊髓形态恢复中，扩张形成术的应用是非常普遍的，在其正中后方位，扩张形成低压区，但是，并不能解除前方压迫，效果并不够理想，随着脑脊液的增加，导致脊髓变形，向周围不断膨胀、移位，将导致更加严重的后果，给患者带来更大的痛苦。如果患者多阶段脊髓型颈椎变形，则不建议采取扩张椎体进行治疗，其应用存在很大的局限性。与传统C3～7椎板成形术相比，本手术保留C7下半椎板，C7～T1椎板间隙未打开。C7脊髓节段向后漂移不如C3～7椎板成形术。但已有的研究显示，C6～7椎间盘突出并产生脊髓压迫发生率极低[15]。经过长达10年的随访，Sakaura等[16]通过核磁共振检查发现，C3～6椎板成形术后C6～7平面的硬脊膜前后径小于C3～7成形术，但C3～6组脊髓在C6～7平面的空间是足够的，并没有脊髓压迫现象产生。本术式在完成C3～6椎管扩大后，通过切除C7椎板上半部分扩大椎管，避免后期C6～7椎间盘突出压迫脊髓产生神经症状。

3.3 注意事项

尽管C3～6椎板成形术能减少手术创伤，降低術后颈椎轴性痛发生率，但仍存在一定局限性，需注意以下几个方面：（1）C6～7脊髓前方明显压迫者，为避免脊髓减压不充分，临床症状缓解不明显，仍建议采用传统C3～7椎板成形术。（2）对脊髓前方占位超过50%患者，为使脊髓充分减压，建议行后方C3～6椎板成形术后，根据临床症状缓解情况，必要时联合前方减压。（3）为减轻术后轴性症状，安放微型钛板时，与关节面平行进针，向头侧倾斜30°～40°，降低螺钉进入椎间关节风险。

参考文献

[1] Mesfin A，Park M S，Piyaskulkaew C，et al.Neck pain following laminoplasty[J].Global Spine J，2015，5（1）：17-22.

[2] Kimura A，Shiraishi Y，Inoue H，et al.Predictors of persistent axial neck pain after cervical laminoplasty[J].Spine（Phila Pa 1976），2018，43（1）：10-15.

[3] Sakai K，Yoshii T，Hirai T，et al.Impact of the surgical treatment for degenerative cervical myelopathy on the preoperative cervical sagittal balance：a review of prospective comparative cohort between anterior decompression with fusion and laminoplasty[J].Eur Spine J，2017，26（1）：104-112.

[4] Kato M，Namikawa T，Matsumura A，et al.Effect of cervical sagittal balance on laminoplasty in patients with cervical myelopathy[J].Global Spine J，2017，7（2）：154-161.

[5] Yeh K T，Chen I H，Yu T C，et al.Modified expansive open-door laminoplasty technique improved postoperative neck pain and cervical range of motion[J].Formos Med Assoc，2015，14（12）：1225-1232.

[6] Liu F Y，Ma L，Huo L S，et al.Mini-plate fixation versus suture suspensory fixation in cervical laminoplasty[J].Medicine，2017，96（5）：E6026.

[7]陈华，刘浩，李涛，等.微型钢板侧块螺钉穿透小关节面对颈椎单开门术后轴性症状的影响[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（11）：1324-1330.

[8] Wang L N，Wang L，Song Y M，et al.Clinical and radiographic outcome of unilateral open-door laminoplasty with alternative levels centerpiece mini-plate fixation for cervical compressive myelopathy：a five-year follow-up study[J].Int Orthop，2016，40（6）：1267-1274.

[9] Healy A T，Lubelski D，West J L，et al.Biomechanics of open-door laminoplasty with and without preservation of posterior structures[J].

J Neurosurg Spine，2016，24（5）：746-751.

[10] Sakaura H，Hosono N，Mukai Y.C3-6 laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy maintains satisfactory long-term surgical outcomes[J].Global Spine J，2014，4（3）：169-174.

[11] Denaro V，Longo U G，Berton A.Favourable outcome of posterior decompression and stabilization in lordosis for cervical spondylotic myelopathy：the spinal cord "back shift" concept[J].Eur Spine J，2015，24（7）：826-831.

[12] Sakai K，Yoshii T，Hirai T，et al.Cervical sagittal imbalance is a predictor of kyphotic deformity after laminoplasty in cervical spondylotic myelopathy patients without preoperative kyphotic alignment[J].Spine，2016，41（4）：299-305.

[13]朱繼超，刘晓光，刘忠，等.术前颈椎曲度与椎管扩大成形术后脊髓后移程度及疗效的相关性[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（7）：587-593.

[14]李四波，叶晓健，顾小华.多节段脊髓型颈椎病术前颈椎曲度对颈椎管扩大椎板成形术后神经功能恢复影响[J].脊柱外科杂志，2017，15（2）：77-80.

[15] Hayashi H，Okada K，Hashimoto J，et al.Cervical spondylotic myelopathy in the aged patient.A radiographic evaluation of the aging changes in the cervical spine and etiologic factors of myelopathy[J].Spine （Phila Pa 1976），1988，13（6）：618-625.

[16] Sakaura H，Miwa T，Kuroda Y.Incidence and risk factors for late neurologic deterioration after C3-C6 laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Global Spine J，2016，6（1）：53-59.

（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：桑茹南）