酒依赖患者的主观与客观睡眠质量比较

康艳宝，陈志恩，蔡进伟，余骁，陈丽艳

酒依赖是一个世界性的公共卫生问题[1-2]；而睡

眠障碍是常见的困扰人们生活和健康的普遍问题。全球睡眠-觉醒障碍患病率为9%～15%[3]，但其在《国际疾病分类》第10版(ICD-10)、美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)及《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)3个分类及诊断系统中诊断级别均很低，并没有列入诊断类别或只是作为待关注的临床症状。在日常生活中许多人认为饮酒有助睡眠；专科医生也容易忽略对酒依赖患者脱瘾治疗后续睡眠状况。本研究比较酒依赖患者主、客观睡眠质量，旨在综合、真实评估其睡眠状况，为临床干预提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 患者组：为2017年10月至2018年10月在本院药物依赖科住院治疗的26～60岁男性患者60例；均符合ICD-10酒依赖诊断标准；无其他物质滥用史；既往无重大躯体疾病及精神疾病史，能配合完成各项检查。根据入组时治疗情况将入组者分为两组。①饮酒亚组：30例，为新入院患者，入院前2周内仍在饮酒，且除酒精未使用影响睡眠的药物；年龄26～56岁，平均(42.5±8.4)岁；受教育年限(11.3±2.7)年；饮酒时间(19.2±7.1)年。 ②戒断亚组：30例，已住院完成急性脱毒治疗后并保持戒酒4周，且无戒断症状；年龄29～60 岁，平均(46.6±5.9)岁；受教育年限(13.4±2.1)年，饮酒时间(16.8±5.7)年。两组一般资料及饮酒时间比较差异无统计学意义。对照组：同期在本院职工及患者陪护者中选取的男性健康志愿者28名,均身心健康，既往无重大躯体疾病、物质依赖及精神病史，2周内无饮酒史，睡眠基本正常(每晚能在0.5 h内入睡且睡眠时间不少于6 h，白天能胜任工作)。年龄26～59岁，平均(42.6±8.6) 岁；受教育年限(12.6±2.7年)。性别、年龄和文化程度与患者组匹配。入组者对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 主观睡眠质量评估 对所有入组者进行修订的匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)[4]调查，评估最近1个月的睡眠质量，原量表共18个自评条目组成7个成分(A睡眠质量、B入睡时间、C睡眠时间、D睡眠效率、E睡眠障碍、F催眠药物、G日间功能障碍)。本研究除去E、F、G 3个成分。每个成分4级评分(0～3分)；PSQI总分(0～12分)为各成分得分之和；得分越高睡眠质量越差。

1.2.2 多导睡眠仪(PSG)检查 饮酒亚组在入院次日、戒断亚组在完成急性脱毒治疗并戒酒4周后、对照组在入组1周后进行检测。检测前1周(除饮酒亚组)停用对睡眠有影响的药物,检测当日不午休；检测当晚用澳大利亚康迪/Compumedics牌Somte-PS多导睡眠监测系统在睡眠监测室对受试者进行检测，按平时睡觉习惯关灯，由专业睡眠监测技师安置导联电极，晚8点钟开始连接，9点半至次日凌晨7点记录睡眠参数：①入睡潜伏期(SL)：指从熄灯开始进行记录时直至Ⅰ期睡眠出现的时间；②总睡眠时间(TST):入睡至最后醒转时间减去中途觉醒时间；③觉醒次数(AN)：>5 min的醒觉次数；④非快动眼睡眠(REM)第3、4期[慢波睡眠(SWS)]百分比：指慢波睡眠时间在总睡眠时间中所占的比例；⑤ REM潜伏期(RL)：受试者入睡起直至首次快动眼发生的时间；⑥REM时间(RT)：受试者整夜快动眼时间总和。检查时若受到干扰或不能反映平时的睡眠情况，则视为无效数据。

1.2.3 睡眠感知[5]调查 主要选取SL和TST进行主-客观比较。客观指标取自受试者PSG测查结果；主观指标在受试者次晨醒后起床时进行询问,内容包括上床后多长时间入睡(主观入睡潜伏期)、测试当晚睡多少小时(主观总睡眠时间)。

2 结果

2.1 各组PSQI评分比较 PSQI总分及各成分评分患者组显著高于对照组，饮酒亚组显著高于戒断亚组 (P均<0.01)。见表1。

2.2 各组PSG结果比较 与对照组比较，患者组TST、SWS、RT减少，而SL、AN、RL增加，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与戒断亚组比较，饮酒亚组TST、SWS、RT减少，而AN、RL增加，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 各组睡眠感知分析 患者组和对照组中SL及TST的主-客观间比较差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01)；而患者组的主-客观差值显著大于对照组(P<0.01)。戒断亚组中SL及TST的主-客观间比较差异有统计学意义 (P<0.05)；饮酒亚组的SL主-客观差值显著低于戒断亚组(P<0.01)。见表3。

表1 各组PSQI评分比较

表2 各组PSG检测结果比较

表3 各组睡眠感知分析

3 讨论

随着人们对睡眠研究的不断深入及学科的发展，睡眠问题在多学科中愈来愈彰显其重要的地位，在最新的ICD-11疾病分类中，已将睡眠-觉醒障碍独立成章，排列在“精神、行为与神经发育障得”及“神经系统疾病”之间的第七章[6]。在酒依赖患者中，睡眠障碍不仅是其戒断状态的基本症状，也是酒依赖复发早期一个敏感的预警信号[7-10]，同时还是戒酒后期患者常反复出现的痛苦诉求和亟需解决的问题[7，11]。有研究[10,12]发现，长期失眠及人为剥夺睡眠(尤其REM) 可引起精神活动障碍和自主神经功能紊乱。因此，准确评估、分析酒依赖患者的睡眠状况对其诊断治疗和降低复发率有一定临床价值。

睡眠障碍的定义或临床诊断治疗既往主要基于个体的主观主诉。PSQI是临床常用的根据患者主观感受来评估睡眠状况的问卷。既往多项PSQI评估研究[9,11]显示，酒依赖患者存在较多睡眠质量问题。本研究结果显示，患者组PSQI各成分评分及总分均高于正常对照组,其中，饮酒亚组各成分评分及总分均高于戒断亚组，差异有统计学意义；与前述研究结果基本一致。然而，在临床实践中也发现，酒依赖患者仅根据主观体验并不能准确地反映其实际睡眠状况，源于有些患者可能存在“否认”的防御机制[7]，而有些患者可能会夸大症状。因此，需要结合客观检测工具来进行综合评估分析。

在神经精神学科中，近年来PSG已普遍应用于睡眠障碍的基础及临床研究，借助它可以客观、科学、量化地了解睡眠的真实情况。Irwin 等[11]研究显示，酒依赖患者比正常对照组有较多SWS减少或丧失、REM相对减少；张宁等[13]报道酒依赖患者TST、SWS、RL减少，SL、AN增加。本研究PSG 检测发现，与正常对照组比较，患者组的TST、SWS、RT减少，而SL、AN、RL增加。差异均有统计学意义；这与既往研究[7]酒依赖患者睡眠参数的改变基本一致。长期饮酒使酒依赖患者睡眠质量明显下降，尤其以AN及RT、SWS等睡眠结构破坏导致TST减少是导致患者睡眠问题的关键。AN增多，破坏了睡眠连续性和睡眠-觉醒节律；而RT及SWS减少则严重影响患者脑力和体力的修复，RT减少可以解释戒酒后会出现“反跳性失眠”的戒断症状。其次，与戒断亚组比较，饮酒亚组的TST、SWS、RT减少，而AN、RL增加。普通人群研究[7]发现，SWS增加取决于基线 SWS(正常为0.7%～44%)；当基线 SWS<20%时，饮酒不会引起其变化；基线 SWS为20%～ 40%，大量饮酒则引起其增加；与本研究检测结果相悖，因本研究两亚组均为长期饮酒的酒依赖患者，分析与研究对象不同有关。Singh等[10]报道，酒依赖戒断期患者SL与TST增加、NREM各期时间减少(Ⅱ期潜伏期延长)、RL有所下降，REM增加。与本研究有相同也有不同，分析上述SL增加和SWS减少可能与出现不同程度戒断反应有关，而本研究戒断亚组的患者均剔除了有戒断反应者。本研究还显示，饮酒亚组的SL稍低于戒断亚组，但两者间差异并无显著性，提示饮酒有助于睡眠的观点是人们认知的一个“误区”。综上所述，乙醇确实影响夜眠质量，戒酒后患者的睡眠质量要好于饮酒者。

进一步进行睡眠感知调查发现，各组内TST及SL主-客差异均有显著性，表明对失眠问题的感知偏差是一个普遍现象[5，14]。本研究发现，与对照组比较，患者组TST及SL主观感显著差于PSG结果，即患者组主观感知入睡潜伏期明显延长、总睡眠时间明显减少。Baker等[14]研究发现，健康人对睡眠的自我估计也不准确，本研究结果相类似，但正常健康人对睡眠感知的偏差程度明显小于酒依赖患者。分析与酒依赖患者独特的心理特征与认知方式有关，他们往往存在过分夸大失眠的特征，这与神经症患者有异曲同工之合[15]。其次，与戒断亚组比较，饮酒亚组SL主观感较接近于PSG结果，或者说急性期戒酒后患者主观感入睡困难更为明显，而两组对TST感知偏差无明显差别。究其原因，一方面由于饮酒亚组与戒断亚组具有一定同质性(同为酒依赖患者)；另一方面戒酒后患者往往面临较长时间的“心瘾”，并对既往戒断症状的失眠经历重新体验，警觉性增高，他们往往过分担心“睡不着”，同时也提示酒依赖患者在急性期戒酒后往往需要继续进行治疗干预，而心理社会干预尤为重要。