惊恐障碍患者的儿童期虐待与认知功能研究

王驰悦,张宁,梁旻璐,张培

研究[1-2]表明儿童期虐待是惊恐障碍(Panic Disorder,PD)发病的危险因素。儿童期虐待不仅造成躯体伤害，破坏儿童正常的生理功能，还影响儿童的心理发展过程以及个体成年后的情绪和行为，导致个体的社会功能缺失。儿童期虐待对心理发展的影响是显著而持久的。现有研究[3]表明，成人认知功能损害与儿童期虐待存在相关性。有研究[4]认为PD患者存在明显的认知功能缺陷，也有研究[5]认为PD患者认知功能与健康成人差异无显著性。本研究旨在探索PD患者的儿童期虐待特点并分析这种儿童期虐待经历与PD患者认知功能水平的关系。

1 对象和方法

1.1 对象

采用病例对照研究设计，通过方便取样的方法招募PD患者组和正常对照组被试。PD患者组为2017年至2019年我院就诊的PD患者33例，入组标准：①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中PD诊断标准；②入院前至少6个月未服用抗焦虑、抗精神病药；③年龄18～55岁；④小学以上文化程度，右利手；⑤汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>14分。排除标准：①患有神经系统疾病或其他精神疾病；②患有严重躯体疾病；③妊娠期或哺乳期女性；④入组前6个月接受药物治疗、心理咨询、电休克治疗及其他物理治疗等医学治疗；⑤一年内有重大生活变化。对照组为69名性别、年龄、文化等与病例组相匹配的正常成人，无精神障碍，排除标准与病例组相同。采用儿童期虐待问卷在对照组中进行问卷调查，筛选出31名为伴儿童期虐待对照组，38名为不伴儿童期虐待对照组。

本研究经南京脑科医院医学伦理委员会同意，患者自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口学资料调查表：一般人口学资料包括姓名、性别、年龄、婚姻状况及文化程度等。②汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：评估焦虑症状的严重程度，分数越高症状越重。③惊恐障碍严重度量表(Panic Disorder Severity Scale，PDSS)：PDSS评估PD患者的严重程度，量表总评分8～10分为轻度，11～13分为中度，14～16分为偏重，≥17分为重度。④儿童期虐待问卷(Childhood Trauma Questionaire,CTQ)：CTQ由美国心理学家Bernstein等在1998年编制，是目前测量儿童期虐待较好的工具之一[6]。每个项目采用5级评分，反映受虐待经历的频率(从不、偶尔、有时、经常、总是)。每个虐待分量表评分5～25分，总分25～125分。问卷得分越高，表明儿童虐待经历越多。若分量表分中情感虐待≥13，躯体虐待≥10，性虐待≥8，情感忽视≥15，躯体忽视≥10，只要满足以上一个条件的，即视为伴儿童期虐待；其余视为不伴儿童期虐待[7]。⑤威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)：本研究采用48张电脑版本，包括48张分类卡片和4张刺激卡片。记录指标包括正确应答数、错误应答数、持续错误数、随机错误数和完成分类数等[8]。⑥韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale,WMS)：本研究采用由Stone编制、龚耀先修订的中文版量表，完成联想学习、视觉再生、理解记忆和背数4个分测验的评估，进行工作记忆的评定[9]。

1.2.2 研究过程 PD组由副主任医师或主任医师确诊后入组，正常对照组通过招募而来。根据CTQ结果选取儿童期虐待对照组及儿童期无虐待对照组。对所有研究被试进行一般人口学资料调查，对病例组被试实施CTQ、HAMA、PDSS、WCST及WMS测试。对正常对照组被试实施WCST及WMS测试。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。一般人口学资料比较采用方差分析及χ2检验，两组间连续变量差异使用t检验，3组间连续变量差异的比较采用单因素方差分析并用LSD检验进行多重组间两两比较。采用Pearson相关分析和偏相关分析探讨PD患者儿童期虐待与认知功能之间的关系。

2 结果

2.1 一般资料

PD组33例，伴儿童期虐待正常对照组(NC伴CT组)31名，不伴儿童期虐待正常对照组(NC不伴CT组)38名，方差分析结果显示3组在年龄(F=4.89，P=0.56)和受教育年限(F=6.16，P=0.27)上差异均无统计学意义，χ2检验结果显示3组性别(χ2=0.35，P=0.89)和婚姻状况(χ2=0.42，P=0.74)差异均无统计学意义。

2.2 PD组与正常对照组CTQ得分比较

PD组与NC伴CT组在情感虐待上差异有统计学意义(t=4.87，P=0.034)，在其他因子分上差异无统计学意义；PD组与NC不伴CT组在性虐待上显著无统计学意义，其他因子分上差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.3 PD组与正常对照组认知功能比较

PD组与NC不伴CT组在WCST上的持续错误数有统计学意义(P=0.035)，PD组与NC伴CT组在WCST各项上差异均无统计学意义(P>0.05)，NC伴CT组和NC不伴CT组在持续错误数差异有统计学意义(P=0.018)。在WMS得分上，PD组与NC不伴CT组的视觉再生(P=0.007)和理解记忆(P=0.001)差异有统计学意义，PD组与NC伴CT组在理解记忆分量表上差异有统计学意义(P=0.039)，NC伴CT组和NC不伴CT组在WMS的4个分量表上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 PD组、NC伴CT组和NC不伴CT组的CTQ得分比较

表2 PD组、NC伴CT组和NC不伴CT组的WCST及WMS得分比较

2.4 儿童期虐待与PD患者认知功能的相关分析

2.4.1 儿童期虐待与PD患者惊恐症状严重度的相关分析 Pearson相关分析结果显示PDSS得分与情感虐待存在较强的相关(r=0.55,P=0.006)，HAMA得分与情感虐待和躯体忽视都存在正相关，但是与情感虐待相关性最强(r=0.61，P=0.002)，其他类型儿童期虐待与PDSS、HAMA得分无相关(P>0.05)。见表3。

表3 PD患者儿童期虐待与PDSS、HAMA得分的相关分析(r值)

2.4.2 PD患者儿童期虐待与认知功能的相关分析 将PD组的儿童期虐待与WCST和WMS作相关分析，结果显示，不同类型的儿童期虐待和WCST所有指标得分的相关均无统计学意义(P>0.05)；儿童期情感虐待和WMS中的理解记忆呈负相关(r=-0.67，P=0.009)。将年龄、性别、受教育年限和症状程度作为控制变量，进行偏相关分析，结果显示，情感虐待与理解记忆呈负相关(r=-0.61，P=0.011)。

3 讨论

关于PD是否存在认知功能的损害，目前尚无确切的一致发现。本研究并未发现PD在执行功能方面与正常成人对照组存在明显差异，这一结果与以往某些研究结果一致。Jakuszkowiak-Wojten等[10]通过剑桥成套测验评估PD的执行功能，发现PD患者的成绩与对照组没有差异。Kurt等[11]采用WCST对15例PD患者进行测试，也未发现PD的执行功能存在明显损害，不过这一结果也许与样本量相对较小有关。另一项研究[12]显示PD患者在工作记忆方面较对照组表现较差，本研究也发现了PD患者在工作记忆上的损害，但既往也有研究[13-14]报道未发现PD患者在工作记忆方面受损。未来针对认知功能的研究还应补充对注意和精神运动速度等维度的评估。

在儿童期虐待与PD发病的关联研究方面，本研究发现了儿童期虐待，尤其是情感虐待，与PD存在显著相关，可能会增加PD患者的惊恐症状严重度，对PD具有预测作用，这一结论与诸多研究结果吻合。Lochner[15]的研究显示，有儿童期虐待史的成年人更易患焦虑障碍和抑郁症等精神疾病，提示儿童期虐待是PD的危险因素，增加了PD的发病风险。联合国儿童基金会的一项研究[16]揭示，东亚和太平洋地区儿童的情感虐待平均发生率相对较高(30.3%～78.3%)[17]。有研究指出情感虐待对PD的影响可能超过了躯体虐待。另一项采用CTQ进行评估的对照研究[18]也发现，在童年期不同类型的创伤中，情感虐待在PD患者中的发生率较高且与PD存在显著相关性。

值得注意的是，很多研究发现躯体虐待和性虐待与PD更为相关。有研究[19]采用CTQ对遭受过儿童期虐待的90例 PD患者进行调查发现，患者的躯体虐待、性虐待检出率分别为40.7%和31.9%，躯体虐待和性虐待均会增加患者PD发作的风险，且与PD的严重程度密切相关。

出现上述不同研究结果的原因既有可能是样本量不足导致，也可能与家庭教育模式和文化地域等差异有关。我国传统的教育方式信奉惩罚的作用，诸多家庭中发生的躯体虐待可能裹上了“教育”的外衣，因此无论是施暴者还是经历虐待者都可能忽略了实质上属于躯体虐待的行为。而性虐待在我国当前的文化环境下仍属于较避讳的话题，遭受性虐待后想要维权也并不容易，因此在自评量表中，对性虐待的报道可能有所偏差。情感虐待指对儿童长期、持续、反复和不适当的情感反应，包括嘲讽、威胁、恐吓和歧视等非躯体的敌视。

在儿童期虐待对认知功能的影响上，本研究发现，无论是伴有儿童期虐待的PD患者还是伴有儿童期虐待的健康成人，其认知功能，尤其是工作记忆均受到了损害。这一结果与此前国内外诸多研究[20-21]结果相符。本研究中，PD患者在WCST持续错误数和WMS理解记忆上的较差表现体现了其部分认知功能受损，但与伴儿童期虐待的健康成人认知功能特征差异较小，因此推测PD患者的认知功能受损可能由儿童期虐待导致，而并非疾病特异性所致。

综上所述，本研究发现PD患者可能会遭受更多的儿童期虐待，尤其是情感虐待。儿童期虐待不仅可能会影响PD患者的惊恐症状严重程度，还可能对其认知功能产生损害，并主要表现在工作记忆方面。