急性冠脉综合征与非急性冠脉综合征病人戒烟状况分析

苗 苗，张 虹

吸烟是心血管系统疾病的独立危险因素[1]。据统计，吸烟者的冠心病发病率、病死率明显高于不吸烟者，心肌梗死的发病率亦明显高于不吸烟者。病理解剖证实，冠状动脉粥样硬化病变吸烟者较不吸烟者广泛而严重，且30%～40%心血管疾病死亡人数由吸烟引起，随着吸烟量的增多相关疾病导致的死亡率也随之增加[2-3]。烟草依赖、戒烟后戒断症状的产生、我国烟草产品价廉易得、吸烟者戒烟意愿较低等原因导致吸烟者的戒烟动力不足，戒烟者复吸率很高[4-5]。在临床实际工作中，对于急性冠脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的吸烟病人，对其进行戒烟宣教后，病人戒烟成功率明显提高，且无明显戒断症状，而对非ACS的吸烟病人，同样进行戒烟宣教后，其戒烟成功率明显低于ACS行PCI病人，且存在明显的戒断症状。本研究通过对发生ACS与未发生ACS的戒烟病人进行随访观察，比较二者戒烟成功率、戒断症状发生情况，探讨影响戒断症状的可能因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年4月—2019年1月就诊于山西医科大学附属人民医院的吸烟病人100例。首次明确诊断为ACS病人50例(ACS组)，包括ST段抬高型心肌梗死17例，非ST段抬高型心肌梗死12例，不稳定型心绞痛21例。非ACS病人50例(非ACS组)：稳定型心绞痛19例，微血管型心绞痛14例，血管痉挛型心绞痛1例，高血压10例，心功能不全6例。纳入标准：①符合ST段抬高型和非ST段抬高型ACS[6-7]；②入院前连续吸烟1年以上，且入院前7 d内至少吸1支烟以上；③有民事行为能力的自由人，愿意签署知情同意书，不合并精神疾病，能按要求配合进行信息登记者，预计存活时间超过1年。病人入组前均签署知情同意书。

1.2 方法 两组均进行相同戒烟宣教[4]，包括“5R”加强吸烟者戒烟动机和“5A”戒烟干预，主要内容：①介绍吸烟的危害和戒烟的益处；②介绍病人所患疾病的发生发展与吸烟的关系；③介绍吸烟对家人和周围环境的影响；④介绍戒烟过程中可能出现的困难及处理方法。

1.3 资料收集 一般资料：采用问卷调查表的方式，收集病人的基线资料。问卷内容包括吸烟者的个人资料[性别、年龄、身高、体重、腰围、体质指数(BMI)、文化水平、职业、年收入、工作压力]；同时记录两组病人的吸烟情况和吸烟相关行为，包括平均日吸烟量、烟龄、吸烟指数(SI)、吸烟严重指数(HSI)[8]、烟草依赖程度评分(FTND)[9]等。

1.4 观察指标 两组病人于戒烟后第1天、第2周、第1个月、第3个月进行面对面或电话随访，收集主要观察指标，包括戒烟后第1天、第2周、第1个月、第3个月的时点戒断率[10]，连续3个月的持续戒断率，以及戒断症状发生率。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、受教育水平、工作压力、每日平均吸烟量、烟龄、SI、HSI、FTND等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ACS组较非ACS组行PCI治疗次数较多，且戒烟信心明显高于非ACS组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组不同时间戒烟率比较 两组戒烟后第1天、第2周、第1个月、第3个月的时点戒烟率以及持续3个月戒烟率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间戒烟率比较 单位：例(%)

2.3 两组戒断症状发生率比较 戒烟后第1天、第2周、第1个月、第3个月ACS组戒断症状发生率均明显低于非ACS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组戒烟后不同时间戒断症状发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

本研究通过对比发生ACS与未发生ACS吸烟病人的戒烟成功率、戒断症状发生情况，分析影响戒烟状况的可能因素。本研究结果显示，两组性别、年龄、BMI、受教育水平、工作压力、每日平均吸烟量、烟龄、SI、HSI、FTND等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与我国多个戒烟门诊人群比较，戒烟门诊求助戒烟者的年龄、每日吸烟量、FTND偏低，受教育程度偏高[11-13]。研究不同吸烟人群的特征，可以更好地促进不同的人群戒烟。

丁荣晶等[14]通过对患ACS并吸烟的住院病人进行6个月的戒烟随访，发现ACS病人6个月持续戒烟率高于一般人群，本研究也证实了这一点。本研究发现，ACS组在戒烟后第1天、第2周、第1个月及第3个月的时点戒烟率、持续戒烟率均明显高于非ACS组，差异有统计学意义(P<0.05)，在第2周时更加明显，这可能与戒烟前14 d戒断症状最为强烈[15]，导致非ACS病人戒烟人数明显减少有关。且随着戒烟时间的增长，两组戒烟率均呈下降趋势，ACS组下降趋势更为平缓，与朱卫华等[16]研究结果一致，可能与戒烟者出现的戒断症状有关。两组持续戒烟率均明显低于时点戒烟率，因为在一般情况下，要求戒烟者在戒烟后要达到彻底戒断状态，但大多数戒烟者由于难以忍受强烈的戒断症状，很难达到彻底戒断状态，因此，在临床实践中，常以时点戒断率作为评估病人是否处于完全戒断的标准，或将时点戒断率与持续戒断率相互结合作为参考[10]。

本研究发现，随着时间延长，两组戒断症状发生率呈降低趋势。在第2周时两组均出现戒断症状反弹趋势。有研究指出，一般停止吸烟后不久，体内的尼古丁水平很快就会开始下降，且通常会在停止吸烟的第一天开始出现戒断症状，在前14 d最为强烈，约1个月后开始减弱，但由于个体的差异性，有些人的戒断症状会在1～2个月内彻底消失，有些则可能会持续到6个月或1年以上；另一方面可能与病人在第1天开始戒烟时仍处于住院治疗中，医院的环境、医护人员和家属的劝导以及病人对自身疾病担心等，均可导致戒断症状严重程度有所缓解，但随着病人出院，这种影响也逐渐消失，继而出现戒断症状的反弹[15]。

戒烟后戒断症状的发生机制仍未阐明，有研究认为，烟草中尼古丁作为外源性物质可致成瘾，这种物质与体内阿片类受体结合后抑制了内源性阿片类物质的释放，长期吸烟导致机体对尼古丁产生依赖，一旦尼古丁这类成瘾物质供给不足，内源性物质又不能及时满足机体需求，就会产生一系列戒断症状[17]。另有研究表明，尼古丁可促进体内烟碱和神经激肽信号之间相互作用，可能形成了戒断期间经历的一些症状的基础[18]。本研究显示，在戒烟后不同时间段，ACS组戒断症状发生率较非ACS组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

在医院中吸烟的病人占很大一部分比例，大多数吸烟者认为戒烟非常困难，很大程度上是由于他们生活和工作环境中含有许多与尼古丁消费和吸烟行为相关的线索和触发因素，医院通常不包含这样的吸烟提示因素，同时医护人员可以提供一定的戒烟帮助，因此，住院期间为病人戒烟提供了独特的时机[19]。

对于吸烟导致相关疾病的病人，戒烟是最廉价且有效的治疗，并可以有效改善疾病的预后，但超过一半的吸烟病人在出院后继续吸烟。Natascha等[20]通过调查吸烟的心脏病病人社会认知因素，包括自我效能(个人对自己完成某方面工作能力的主观评估)、戒烟意图、戒烟行为计划等对戒烟和持续戒烟的影响，发现自我效能可以预测戒烟的意图，并通过意图间接预测持续戒烟的效果。戒烟意图和制定行为计划直接影响了持续戒烟效果，这项研究表明，未来促进心脏病病人戒烟的干预措施应该强调增强自我效能，并制定具体的行动计划以增加戒烟的可能性。本研究根据计划行为理论[21]，将戒烟者的知觉行为控制即戒烟信心分为一定、很大、有一点、没有4个等级，同样也发现ACS组戒烟信心明显高于非ACS组。

心血管、呼吸系统疾病及癌症住院病人，戒烟意愿最为强烈，戒断率最高，这表明疾病对病人健康的威胁是促使病人戒烟的主要因素之一，也是住院病人戒烟成功率增加的原因之一。ACS是冠状动脉粥样斑块破裂导致急性或亚急性血栓形成的一组临床综合征，是发生猝死的高危因素。吸烟导致内皮功能紊乱、炎症反应加强，使血栓形成风险增加[1]，同时也加快了冠状动脉粥样硬化的进程[22]，吸烟者心肌梗死的风险增加3～7倍[3]。因此，不仅要对ACS吸烟病人加强戒烟干预，更要对非ACS吸烟病人提供更多的戒烟帮助，避免疾病的加速发展。医护人员劝导吸烟病人戒烟是疾病治疗必不可少的部分。