孤独症患儿康复干预中引入图片交换沟通系统的效果探析

顾竹筠，朱晓华，龚蕾，潘剑蓉

儿童孤独症又名儿童自闭症，属于发育障碍性疾病的一种类型。该病发病因素主要来自母体妊娠期时感染风疹、麻疹，使胎儿在发育过程中受母体新陈代谢的影响，导致脑神经细胞功能遭到破坏缺损，最终出现脑部神经递质障碍[1]。有研究结果表明，儿童是孤独症的主要人群之一，且发病率逐年增加[2]。孤独症患儿常表现为语言交流障碍、情感表达障碍和感知障碍。目前临床主要针对患儿临床症状进行干预，且以心理干预为主[3]。图片交换沟通系统(picture exchange communication system，PECS)康复干预是利用各种图片，并将语言转换为有趣图片的形式对患儿进行干预，促进改善其心理状况[4]。目前对孤独症患儿实施专业化康复干预存在较多困难，探索一种科学、有效的孤独症患儿干预措施迫在眉睫。本研究在孤独症患儿康复干预中引入PECS干预，对比常规干预效果，旨在探讨孤独症患儿康复干预的有效方法。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取某儿童专科医院2016年6月-2017年5月收治的给予常规康复干预的50例孤独症患儿作为对照组，另选取在该院2017年6月-2018年5月收治的引用PECS康复干预的50例孤独症患儿作为观察组。纳入标准：①年龄2～7岁；②对图片及实物有认知能力者。排除标准：①拒绝配合本研究者；②存在严重精神疾病者；③存在先天沟通障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组对照组给予常规干预，常规康复干预主要针对患儿临床症状进行训练，由医护人员详细指导家属积极主动与患儿进行沟通交流，帮助其克服沟通障碍，从而促进其社会交往方式的正常化。此外，干预人员嘱咐患儿家长多邀请亲戚朋友中年龄比患儿大2～3岁左右、交流能力强、言语发展好的儿童到家中玩耍，每天1小时，以大带小、以强带弱及建立友谊，并可建立患儿家长微信群，方便及时进行互相交流。

1.2.2 观察组将观察组在对照组基础上给予PECS康复干预。干预人员均接受统一培训，且均为从事孤独症研究工作、副高职称以上的医护人员。患儿入院后医护人员向其家属讲解PECS干预效果以及干预方式，并建立相关档案。具体内容包括：①最初阶段训练患儿的情绪表达能力，如教他学会微笑，可以通过镜子、面具、图片加深其对微笑的认识；点头与摇头(要或不要)。②对孤独症患儿的语言相关能力训练，在训练过程中把相关语言汇聚在图片上，尽量用简单的动作、悦耳动听的声音、亲切的眼光、温柔的笑容和患儿喜欢的东西来吸引他的注意，训练延伸至患儿日常生活中并坚持长期训练。③护理人员将基本生活能力分解为若干动作单元，并用相关图片展示出来。在训练时按照由简到繁、循序渐进地完成，做到对患儿随时随地训练，以此提高患儿的积极性以达到较好的康复效果。④积极处理孤独症儿童的情绪行为，如当孤独症患儿情绪波动时，干预工作人员给患儿发出简单的指令，让患儿服从，干预人员应了解患儿的兴趣爱好，通过使用图片的方式对患儿进行训练，更高效地帮助患儿走出孤独困境。⑤干预人员观察患儿日常生活中的细微变化，制定相关图片以此对患儿的生活习惯进行正确训练，并对患儿实施无微不至的关心和呵护。

1.3 观察指标

1.3.1 心理发育情况两组患儿均干预6个月后入院评价心理发育情况，采用心理教育评定量表第3版(PEP-3)评价[5]，该量表包含语言沟通、肢体能力以及行为3方面，共172个条目，每个条目0～2分，得分越高表明患儿心理发育情况越好。

1.3.2 孤独症行为变化两组患儿均干预6个月后入院评价孤独症行为变化情况，采用儿童孤独症评定量表(CARS)评价[6-7]，该量表共15项内容，每项1～4分，1分表示与正常儿童一样，2分表示轻度异常，3分表示中度异常，4分表示严重异常，总分15～60分，15～30分表明无自闭症，31～36分表明存在轻微或中度自闭症，37～60分表示存在重度自闭症，分数越高则表明孤独症行为越严重。

1.3.3 临床症状两组患儿均干预6个月后入院评价临床症状变化，包含主动语言数量、主动配合能力、自伤行为以及刻板重复行为的变化，主要分为减少、无变化、增加3个等级，进行比较分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基本资料比较

对照组男30例，女20例；年龄2～7岁，平均年龄为4.38±1.61岁。病情分级：三级病情(言语和非言语社交交流能力有严重缺陷，行为刻板、适应变化极度困难)19例、二级病情(言语和非言语社交交流能力有明显缺陷，行为刻板、适应变化困难)18例、一级病情(如果没有帮助，其社会交流的缺陷带来可被察觉到的障碍，行为刻板，干扰了一个或者几个情形下的功能)13例；病程8个月至2年，平均病程1.26±0.23年。观察组男29例，女21例；年龄2～7岁，平均年龄为4.51±1.28岁；病情分级：三级病情17例、二级病情19例、一级病情14例；病程7个月至2年，平均病程1.19±0.35年。本研究由伦理委员会审核通过。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组干预前后心理发育状况对比

观察组干预6个月后，沟通、肢体、行为评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后心理发育状况对比

2.3 两组干预前后CARS评分对比

两组干预前均处于中度或重度自闭症状态，观察组干预后患者自闭症完全缓解或处于轻微或中度自闭症，对照组患者干预后患者处于中度或重度自闭症状态。观察组干预6个月后CARS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后CARS评分对比

2.4 两组患儿干预后临床症状对比

观察组干预6个月后，主动语言、主动配合、自伤行为以及刻板重复行为改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预后临床症状对比 n

3 讨论

儿童孤独症作为一种发育障碍疾病，通常男性多于女性，且婴幼儿期为疾病高发期[8-9]。目前，儿童孤独症的发病因素尚不完全清楚，但医学上已经证明其与生物学致病因素有关联包括遗传、围生期因素、免疫系统异常、神经内分泌和神经递质失调等[10]。国外研究发现，超过80%的孤独症患儿首次就诊的主要临床症状为语言障碍[11]，因此，孤独症患儿康复干预中，应首先考虑如何提高患儿的语言理解以及表达能力。有研究发现，孤独症患儿的情绪认知在图片提示下相比肢体语言提示更有效，表明PECS能够使孤独症患儿与他人主动性沟通，促进患儿的社会交往能力提升[12]。

本研究中，观察组干预6个月后沟通、肢体、行为评分均高于对照组(P<0.05)，说明PECS可有效改善患儿心理发育情况。分析原因为PECS是针对孤独症、发育迟缓患儿设计的[13]，其具有以下优点：①具体而不抽象；②所用视觉提示教学内容比依赖听觉的方法更加直观、形象，且适应孤独症患儿的学习特点；③其在孤独症患儿需要、喜欢，以及感兴趣的基础上建立的，有利于激发患儿的学习动力；④借助在行为上的方法，加速了学习的速度及效率[14]；⑤训练过程中投其所好，充分调动患儿学习的积极性，提升训练效果。

结果显示，观察组干预6个月后CARS评分低于对照组(P<0.05)，说明PECS可减轻患儿孤独症行为严重程度，且PECS的方法实用、容易掌握，能有效改善患儿的症状。其原因为PECS教学注重强调主动沟通能力的培养，注意患儿兴趣和选择的重要性。对孤独症患儿而言，无口语的患儿是主要教学对象，对于有口语的患儿只要存在沟通能力上的缺陷都可用PECS教学以改善沟通能力[15]。PECS作为扩大和替代性的辅助沟通系统，其能够有效减少沟通障碍患者对训练者不断提高的依赖程度，从而刺激患儿沟通的自主性，通过语言的示范能力，提升其表达与沟通能力。此外，该系统结合系统化与结构化的沟通教学方式，以图片辅助语言完成信息交换，为鼓励孤独症患儿克服各项障碍进行沟通交流而专门设计的训练方法，通过教会患儿学习使用图片以表达自己的想法和意愿，从而达到沟通的目的，最终有效改善患儿孤独行为状况。

本研究结果还显示，观察组干预后临床症状改善明显优于对照组(P<0.05)，说明PECS能有效改善患儿临床症状。其原因为PECS使用的符号同物体、人和概念有一一对应关系，减少沟通中的模棱两可，使患儿更易理解。同时，PECS不仅对患儿的功能性沟通能力有帮助，且能积极影响患儿的其他社会行为。情绪理解作为一个复杂认知过程，需要凭借观察、分析、推理等多个线索，在对患儿进行训练时，使其逐渐形成沟通的意图及参照习惯，部分患儿还能够培养起一定主动性，在情景中可主动关注他人，所以在情绪情境中，患儿可更好地观察图片情景，理解他人基本情绪，避免只会识别他人情绪而不理解他人情绪的现象。

综上所述，对孤独症患儿在康复干预中引入PECS能有效改善患儿的心理发育状况，减轻患儿的孤独症行为，改善临床症状，值得推广。