真武汤加减治疗慢性心衰医案一则

田婷 刘维琴

【摘要】：近年来随着人口老龄化，慢性心力衰竭的发病人数逐年升高，而常规的西药治疗虽然疗效快，但是其主要目的在于对症治疗，改善症状缓解病情，不可忽略的是其副作用，尤其是利尿剂的使用导致其电解质紊乱在临床中时有发生，而真武汤因其显著的疗效性及极少的副作用使得在临床治疗中被多次使用，本病在治疗时找准病机，辨证论治，急则治标，缓则治本，对阳虚水泛型的心衰病取得了较好疗效。

【关键词】：心力衰竭;真武汤;医案报道

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）简称慢性心衰，是临床中老年人常见慢性病，具有高发病率、高死亡率等特点。是心血管疾病的终末期表现也是心血管疾病最主要的死亡原因。心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留[1]。在我国，慢性心衰发病率约为0.9%，其发病率与年龄的增长呈现正相关，纯西医治疗4年病死率高达50%[2]。目前慢性心力衰竭的常规西药治疗有利尿剂、RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药等，但是副作用多、临床症状易反复发作，而中医药在治疗这一疾病时除了毒副作用小还能够有效缓解患者的临床症状，控制疾病进展，改善预后，提高生活质量，降低复发率及病死率。现将临床1例利用真武汤加减治疗慢性心衰并取得不错疗效的个案病例陈述如下。

1、中医对心衰的认识

中国古代医学没有“心衰”这一病名，但是其临床症候与现代医学的“心力衰竭”吻合，故十二五规划教材《中医内科学》在心系病证篇章中正式纳入“心衰”病名。心衰的病因与外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳逸失度、年老久病、禀赋异常有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰[3]。病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关，肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺失肃降，肾不纳气，又加重心气虚衰，脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重[4]。

2、病历摘要

患者，男，71岁，反复心慌，气促30+年，复发加重1天。于2019年11月06日就诊于贵州中医药大学第二附属医院。

30+年前患者无明显诱因出现心慌、胸闷、气促。患者未予重视及系统诊治，此后症状反复发作。15+年前再次出现上诉症状，就诊于北京“安贞医院”诊断为“缩窄性心包炎”行手术治疗（具体不详），术后恢复可。1天前患者因受凉后出现上症加重遂就诊于我院。现症见：心慌、气促，持续约15分钟，休息后可缓解，咳嗽，咯黄色粘痰，痰中带血，难以咯出，双下肢轻度水肿，口唇青紫，病来精神纳眠欠佳，二便调。舌质黯，苔白腻，脉沉细滑。BP：138/86mmH，心率：83次/分钟。中医诊断：心衰病、阳虚水泛证。西医诊断：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级。中医治则：温阳活血利水兼降气化痰。处方： 熟附子15g、生姜10g、桂枝8g、茯苓8g、白术15g、泽泻15g、猪苓15g、丹参10g、川芎10g、牛膝10g、枳实15g、厚朴15g、法半夏8g。5剂，每剂1日3次，水煎饭后温服。

2019年11月12日二诊：患者心慌、气促症状明显好转，双下肢无水肿，但仍有咳嗽、咯痰，痰粘，无痰中带血。与之前比较食欲好转，夜寐欠安，二便调。舌黯，苔薄腻，脉细滑。处方：在前方基础上去掉生姜、桂枝、猪苓、丹参、川芎、牛膝，加入白芍15g、瓜蒌15g、桃仁10g、薤白10g、当归15g、干姜3g、甘草6g等宽胸化痰之品以加强顺气排痰之功。

2019年11月26日三诊：患者心慌、气促症状基本消失，双下肢无水肿，无明显咳嗽、咯痰症状，纳可，夜寐安，二便调，原方继续服用巩固治疗。

3、分析与讨论

本患者以“心慌、气促”为主症，属于中医“心衰病”范畴。患者老年男性，年老体弱，脾肺肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则肢肿，水饮上凌心肺故心悸、喘咳，痰饮阻滞胸肺，气急不畅，则胸闷憋气。脾阳虚衰，健运失职，水湿内停胸胁故为悬饮。水湿下注故双下肢水肿。阳虚血脉失于温煦而瘀滞，则口唇青紫，舌质黯，苔白腻，脉沉细滑，为阳虚水停之征，其病位在心、肺、脾、肾，病属本虚标实。真武汤是《伤寒论》的代表方之一，主治阳水泛证，具有温阳利水之功效。常规西药治疗慢性心力衰竭导致的体液潴留的副作用之一就是造成电解质紊乱，而真武汤药性温和，利水作用强，对于减轻心脏负荷改善心慌、胸闷、喘咳等症状有较好疗效，且不易造成电解质紊乱。现代药理研究也表明，真武汤具有扩张外周血管，降低外周循环阻力，改善心肌血氧供应，加强心肌收缩力等作用[5]。所以，真武汤在治疗阳虚水泛型的慢性心力衰竭患者中具有显著疗效，在临床中被广泛使用。

参考文献：

[1]陈灏珠，钟南山.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：162.

[2]虞颖茜，方居正.中医药治疗慢性心衰研究进展[J].中医临床研究，2016，8（24）：88-89，96.

[3]虞颖茜，方居正.中医药治疗慢性心衰研究进展[J].中医临床研究，2016，8（24）：88-89，96.

[4] 王科军，张秀荣，苏德成.古代医家对慢性心衰病因病机的认识 [J].吉林中医药，2011，31（8）：711-712.

[5]毛永紅 . 真武汤联合用药治疗心衰临床观察 [J]. 中医临床研究 ， 2012， 4（1）：54-55.