浅析《金匮要略》相反药对的运用与临证启示

刘小翠　王壮　叶莹

【摘 要】：《金匮要略》中的用药配伍多以相须为用，相反用药较少，但却常有奇效。本文摘取其中4条原文使用的相反药对，即附子粳米汤中的附子反半夏、赤丸中的乌头反半夏，甘遂半夏汤中的甘遂反甘草，栝楼瞿麦丸中的栝楼根反附子，在查阅相关文献的基础上，总结仲景、注家对相反药物的运用情况和注解认识，以及现代对相关药物的有关研究和应用，以為临床更好的认识和使用这些“相反药对”提供参考。

【关键词】：《金匮要略》、相反药对、注家

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）06-18--01

“相反”是指两种药物组合后会带来许多的副作用，《太平圣惠方》是现存最早记录“十八反”的书籍[1]。“药对”是指两种药物组合后具有增效的作用[2]。相反配伍自古以来被认为是用药禁忌，最早在《神农本草经》被提及：“勿用相反、相恶者”[3]，但后代医家使用相反药对，取其相反之性而收获奇效。

1 《金匮要略》中相反药对运用情况

1.1 附子粳米汤方

《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸肋逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”专治寒饮腹痛。此方中附子与半夏相反，附子散寒温阳，半夏辛温燥湿，虽半夏辛燥，会使附子悍烈之性增强，但两者相合，取其君臣相辅相成之意[4]，再用粳草枣缓和两者药性。经古今用量折算，仲景附子半夏用量比例接近1：4[5]。

1.2 赤丸方

《腹满寒疝宿食脉证并治第十》：“寒气厥逆，赤丸主之。”主治寒饮厥逆病证。此方中乌头、细辛通痹温阳，半夏、茯苓除痰止呕，乌头与半夏配伍，取其相反相成之效，得其相互激荡之用。使除痰利饮、温阳散寒之力增强。仲景乌头半夏用量比例为1：2。

1.3 甘遂半夏汤方

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”主治留饮病证。此方中芍药抑木养阴，甘遂驱水化饮，半夏除痰化结，甘草用以缓和甘遂药性。甘草与甘遂相反相成，增强去除留饮的功效。仲景甘遂甘草用量比例为1：1[6]。

1.4 栝蒌瞿麦丸方

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”主治上燥下寒水停之证。此方中栝蒌根、薯蓣润燥止渴生津，茯苓、瞿麦健脾淡渗利水，附子温肾行水。附子与栝蒌根相反，此为去性取用。经古今用量折算，仲景附子栝蒌根用量比为1：2[5]。

2 《金匮要略》注家对相反药对运用的讨论

2.1 附子（乌头）-半夏药对

程林在《金匮要略直解》中指出：“附子粳米汤的腹中寒气只有大辛大热的附子才能温之，逆满呕吐只有配伍半夏才能缓解[7]。”陈修园的《金匮方歌括》载有：“附子（乌头）应先煎减其毒，附子（乌头）必须制熟方可入药[8]。”清代曹仁伯、王旭高等医案，近代医家蒲辅周等治验均有附子（乌头）-半夏药对，且取得较好疗效，可见当辨证为寒饮引起的腹痛或厥逆，用此二药配伍，可对疑难杂症有特效。但“十八反”的确是前人的经验教训总结，使用时需谨慎。

2.2 甘草-甘遂药对

甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍使用，注家们对此解释不一，但大体上以两种说法为主。一种是认为两药配伍使用相反之性加强攻饮之力，如徐彬《金匮要略论注》所载：“甘草反甘遂而加之，取其战克之力也。”魏之绣的《续名医类案》中记载着：“甘草和甘遂合用可以减少甘遂的副作用[9]。”赵良仁在《金匮方衍义》一书中写道：“甘草一定程度上制约了甘遂的毒性，提高了甘遂的使用效果[10]。”程林、高学山同此见。虽两种看法有出入，但都未否认甘遂与甘草不能同用。甘遂毕竟有毒，所以应注意其煎服法，如孙思邈《千金方》言：“甘遂半夏同煎，芍药甘草同煎，最后将二汁加蜜合煮。”这样较为安全。

2.3 附子-栝蒌根药对

尤在泾的《金匮要略心典》中记有：“枯萎翟麦丸中的附子可以用来增补阳气，翟麦可以行水气。”又如程云来《金匮要略直解》载有：“瞿麦利剂也，用以渗利水气，佐附子之纯阳，则水气宣行，而小便自利。”

3 现代有关相反药对的研究与应用

3.1 实验研究

附子粳米汤方中需炮附子6-10克，半夏10克[11]。原文中附子使用炮制品，王超等用未经炮制的乌头和半夏同煎，发现二者同煎后双酯型二萜生物碱（剧毒成分）显著增加[12]。刘文龙将加工过的半夏和附子同煎，副作用减少，安全性显著提高[13]。罗洪瑜等通过收治300例患者应用附子的临床试验发现：常规剂量的附子需煎煮1-2h，而200g以上的附子，则需煎煮2-3h[14]。仲景原文中未提到附子要先煎，但以水八升，煎取一升，故笔者推断此为延长煎煮时间减缓毒性，且配伍粳枣草缓和附子峻烈药性。可见使用附子与半夏的相反药对要注意附子和半夏都要使用炮制品，且附子宜煎2h来减少不良事件的发生。

赤丸方中需乌头6g，半夏12克[11]。实验研究发现，6g范围内的川乌、草乌在配伍12g半夏均不会出现毒性增强或疗效降低的情况[15]。有学者经过临床实践经验认为，10-15g炮乌头内服不需先煎久煎[16]。也有学者通过实验认为，乌头剂量大于60g后，要求务必煎煮2小时[17]。虽然乌头的毒性受药材产地、炮制方式、煎服方法、患者耐受能力等因素的影响，但使用大剂量乌头的确需要久煎来降低毒性。可见使用乌头与半夏的相反药对，要注意炮乌头量需在临床用药剂量内，且宜久煎。

甘遂半夏汤现代用量：甘遂6-12g，甘草6-10g[11]。有现代学者认为，将两者放在一起煎服时，当甘草的量小于甘遂时，并不会造成不利影响，但当甘草的剂量大于甘遂时，会产生一些副作用[18]。现代实验研究表明甘草与甘遂同用可以增加肝脏损伤后修复和抗炎作用[19]，至于两者同用对其他器官影响如何，还需继续探索。虽甘遂半夏汤原文中未提到甘遂是否要炮制，但经实验研究甘遂醋制后具有减毒作用，能够降低肾脏的毒性损伤[20]。甘草与各种类型的错甘遂配伍后会带来不同的作用，在促进癌症和保护肝脏和肾脏方面，炙甘草的效果更好[21]。蜂蜜甘淡润，可制约甘遂的峻烈药性，以达到攻逐而不伤正的效果。因此，在应用这一相反药对时，甘遂需炮制并配伍炙甘草。

栝蒌瞿麦丸现代用量：天花粉6g，炮附子9g[11]，杨正腾等通过实验观察到栝蒌根与附子配伍并未增加其相对的毒性[22]。故笔者认为在应用栝蒌瞿麦丸时选取炮附子为宜，并按照仲景原文方法制以蜜丸服用，安全度则会有所提高。

3.2 临床应用

附子粳米汤临床上多用于治疗急慢性胃炎、溃疡性結肠炎、小肠疝气等病。张廷浒认为生附子与炮半夏合用可以直捣寒饮凝聚之处，并用本方治疗寒饮腹痛数十例，效果明显，未见毒副作用[23]。陈朝晖用此方治疗痛经、前列腺痛、肾性水肿也收获奇效[24]。

赤丸每次的服用量必须控制在1-2g，一旦服用过量会对人体造成一定的伤害。张仲景为赤丸制作了丸药挂衣，可以不用煎服。正如王付所说，它是寒痰证的主要治疗方，可用于治疗脏腑夹痰症[25]。王付应用此方时选取生川乌配伍姜半夏治愈1例冠心病，制川乌配伍姜半夏治愈1列血管闭塞性脉管炎[26]。

甘遂半夏汤临床上辨证加减治疗胸膜炎、肺心病腹水、小儿哮喘等病证，疗效甚好[27]。霍玉森应用甘遂半夏汤时，选取醋甘遂末配伍制半夏冲服治疗肾积水19例，有效率达89%[28]。

栝蒌瞿麦丸中使用小剂量炮附子，毒性较小，故可入丸剂，每次服用为梧子大（9g），强调以知为度，此方在临床上也用水煎法。临床上用此方加减辨治前列腺肥大症、不孕症、复发性口腔溃疡等症[29]，张琪教授认为只要辨证为上燥下寒，寒热错杂，阴阳两虚的疾病可用此方，并用此方在治疗难治性泌尿系统疾病方面有所建树[30]。

4 结语

早期的“十八反”都对药物经验的总结，都是从实践中得来的，有着重要的作用，必须予以重视。在临床中使用对立药物虽然会带来一些副作用，但其使用效果更加显著，这就要求医者选择适当炮制的药物，配伍能增加药效并制约毒性的药物，考究剂量，叮嘱患者煎服的注意事项，应以口尝煎液无麻辣感，服药后观察患者有无恶心不适等症状，适时调整方药。

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