烟雾综合征患者颈动脉支架成形术后脑出血1例

刘曙东，唐 戈，李文艳*

(1.重庆医科大学附属永川医院神经内科, 重庆 402160；2.脑血管病研究重庆市重点实验室，重庆 402160)

患者男，63岁，“发作性左侧肢体无力2天”，既往高血压病3级。入院查体：血压183/99 mmHg,美国国立卫生研究院卒中量表评分0分，改良Rankin量表评分0分；头颅MRI示右侧内分水岭脑梗死，无DWI高信号病灶；DSA示右侧颈内动脉起始部重度狭窄(99%，图1A)，颅内血流灌注延迟，右侧大脑中动脉分布区见烟雾状血管(图1B)；诊断：脑梗死，右侧颈内动脉起始部重度狭窄，烟雾综合征，高血压病3级(很高危)。予阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d及阿托伐他汀钙片40 mg/d治疗10天后，于局麻下行颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stenting，CAS)，使用Emboshield NAV6装置进行远端保护；先以3 mm×30 mm球囊进行扩张，复查造影显示狭窄段残余线样血流(图1C)，乃植入Xact支架(7～9 mm×40 mm)1枚，再以4 mm×30 mm球囊进行后扩张。术后右侧颈内动脉残余狭窄50%(图1D)，颅内血流灌注较前改善，即刻头颅CT显示无明显异常；继续前述治疗，严格控制血压在100～120/60～70 mmHg，4天后出院，电话随访血压控制良好。术后9天患者无诱因突发剧烈右侧头痛伴左侧偏瘫，急诊头颅CT示右侧基底节及额颞叶出血(图1E)；于全麻下行开颅血肿清除术，术后3 h患者死亡。

图1 烟雾综合征颈动脉支架成形术后脑出血 A、B.术前DSA示右侧颈内动脉起始部重度狭窄(A)及右侧大脑中动脉烟雾状血管(B)；C.球囊扩张后颈内动脉线样血流；D.植入颈动脉支架；E.术后9天头颅CT 示右侧基底节及额颞叶出血

讨论CAS后脑出血发生率低而致死率高，影响因素包括颈动脉狭窄率≥90%、Willis环发育不良、灌注成像患侧与对侧达峰时间比值>1.22、术后未严格控制血压、存在烟雾状血管、软脑膜代偿血管、穿支血管粟粒样动脉瘤、梗死部位出血转化、抗血小板及抗凝治疗等。本例颈动脉狭窄达99%，Willis环发育不良，同侧大脑中动脉存在烟雾状血管，并有后循环向前循环的软脑膜代偿血管，术后脑出血风险较高，故计划行分期CAS；术中以3 mm直径球囊扩张后颈动脉仍明显狭窄，乃同期植入支架，为预防术后高灌注，将残余狭窄率控制在50%，术后严格控制血压。术后9天无明确前驱症状突发致命性脑出血，且无证据支持高灌注综合征，提示分期手术并持续严格控制血压并不能有效预防烟雾综合征高危病例CAS后脑出血。