超声引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠后复发危险因素

胡 蕾，叶显俊，朱宇飞，何年安*

(1.中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院超声科，2.儿外科，安徽 合肥 230001)

肠套叠是小儿外科常见急腹症[1-3]，多发生于6个月～2岁婴幼儿，发现或治疗不及时可发生肠坏死、腹膜炎等严重甚至危害患儿生命的并发症。超声是肠套叠首选诊断和引导治疗方法[4-6]，超声引导下水压灌肠复位治疗小儿肠套叠成功率较高[5-7]，但复位后再发肠套叠(复发)概率亦较高。本研究探讨超声引导下小儿肠套叠水压灌肠成功后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2020年1月92例于安徽省立医院确诊肠套叠、且经超声引导下温生理盐水灌肠治疗患儿，男48例，女44例，年龄7个月～8岁，平均(28.4±5.2)个月；均经超声确诊肠套叠，且首次超声引导下温生理盐水灌肠复位成功；根据复位后是否复发(即首次超声引导下温生理盐水灌肠复位成功患儿在复位后48 h内再次发生肠套叠)分为复发组(50例)及未复发组42例。92例中，10例存在继发因素，包括6例梅克尔憩室、2例肠息肉，治疗后均复发，其中2例复发4次、4例复发3次、2例复发2次；2例过敏性紫癜，治疗后未复发。

1.2 仪器与方法 采用Mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪，腹部低频探头(3.5～5.5 MHz)，浅表高频探头(5.5～10.0 MHz)，使患儿处于截石位，头偏向一侧。以石蜡油润滑18号Foley导尿管头端后，向肛门内插入约5～6 cm，而后向气囊内注入15～20 ml气体并轻度回拉固定。向灌肠筒内倒入500～1 000 ml温热生理盐水，出水管连接导尿管，以输液架调节灌肠筒高度约80～120 cm，使灌肠压力为8～12 kPa；以超声显示肠套叠“同心圆”包块消失、回盲瓣出现“蟹钳”样改变和小肠内进水呈“葡萄”样改变为水压灌肠复位成功，见图1。

1.3 观察指标 记录病程，有无呕吐、血便以及是否存在肠套叠继发因素；观察超声声像图表现，肠套叠包块于短轴面呈“同心圆”征，纵轴面呈“套管”征。以腹部低频探头观察肠套叠部位(右侧腹或左侧腹)，测量肠套叠“同心圆”最大径和肠套叠套入肠管长度，判断有无肠系膜淋巴结肿大(以淋巴结长径≥10 mm为肿大淋巴结)及有无腹盆腔积液；以高频探头(CDFI)观察肠套叠套入肠管壁血流信号(图1)。

图1 患儿女，19个月，呕吐4 h，超声诊断右上腹肠套叠 A.超声声像图示肠套叠“同心圆”征(箭)；B.CDFI示肠套叠套入肠管管壁存在点状血流信号；C～E.复位后超声声像图示 “同心圆”征消失(C)，回盲瓣打开(D，箭)，液体进入小肠(E，箭)

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析复发的危险因素。以ROC曲线分析各因素诊断复发的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿性别、年龄、病程及呕吐差异均无统计学意义(P均>0.05)，而血便及继发性因素差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。超声所示2组患儿肠套叠部位及肠系膜肿大淋巴结差异无统计学意义(P均>0.05)，而肠套叠“同心圆”最大径、肠壁有无血流信号及腹腔积液差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1 2组患儿一般资料比较

表2 2组患儿超声观察指标比较

将上述5个组间差异存在统计学意义的指标纳入Logistic回归模型，结果示肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm、血便、存在继发性因素、肠壁无血流信号及腹腔积液均为肠套叠复发的危险因素(P均<0.05)。见表3。

表3 复发危险因素的Logistic回归分析结果

ROC曲线结果显示，取肠套叠“同心圆”最大径的截断值为35 mm时，其预判复发的AUC为0.87，高于其他因素(P均<0.05)，见图2、表4。

表4 各因素预测复发的ROC曲线结果

图2 根据各因素判断小儿肠套叠经超声引导下水压灌肠复位成功后复发的ROC曲线

3 讨论

婴幼儿胃肠道发育不完善，某些病理因素如肿瘤、炎症、息肉、梅克尔憩室及过敏性紫癜等可使肠道蠕动处于异常状态而致肠套叠[8-10]。超声不仅是小儿肠套叠的首选检查方法，且超声引导下水压灌肠相对X线气钡剂灌肠具有更高的安全性及成功率[11-13]；但水压灌肠复位成功后肠套叠复发率较高，一般在灌肠成功后48 h内复发，2018—2019年我院肠套叠患儿经超声引导下水压灌肠成功后复发率达10.6%，其中5.2%复发≥2次。肠套叠复位成功后有无复发及复发次数对临床选择治疗方案影响较大，有效预测复发可尽早为临床处置提供依据。

本研究发现，肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm、血便、存在继发性因素、CDFI显示套入肠管壁无血流信号及存在腹腔积液均为肠套叠经超声引导下灌肠成功后复发的危险因素，其中肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm对预测复发的OR值(4.67)及AUC(0.87)均最高。既往研究[12-13]发现超声测量肠套叠的“同心圆”最大径≥40 mm时，超声引导下水压灌肠成功率明显减低，应及时采取手术治疗。“同心圆”最大径反映肠壁水肿增厚程度及套入肠管的层数，肠套叠病程时间长、肠管壁水肿增厚明显及复合套均使肠套叠“同心圆”最大径增宽，肠管壁水肿和复合套套入肠管壁的层数较多，导致灌肠成功后肠管蠕动性较差，后期复发风险增加。2组超声所示套入肠管长度差异无统计学意义，原因可能是套入肠管长度并不能反映肠管壁有无水肿及是否有复合套。临床上肠套叠“同心圆”常合并存在肿大淋巴结，为使肠套叠“同心圆”增宽的因素之一；但婴幼儿期淋巴免疫系统发达，肠系膜淋巴结常见增大，本研究中2组患儿肠系膜淋巴结肿大无显著差异。

肠套叠患儿出现血便及腹腔积液提示肠套叠肠壁嵌顿时间较长、肠管壁发生渗出，血便是肠管腔内渗出表现，而腹腔积液是肠管壁外渗出表现，均使复位成功后复发风险增高。前期研究[7]发现，肠套叠症状持续时间越长，超声引导下水压灌肠的成功率越低。本研究中血便和腹腔积液均与复发相关，而病程时间与复发无关，考虑原因在于病程持续时间多数由家长观察提供，存在主观性和不准确性，而血便和腹腔积液则为代表肠套叠持续时间较长的客观指标；腹腔积液或套入肠管内积液均提示腹膜炎，应及早进行手术治疗[14-16]。

本组高频探头CDFI显示套入肠管壁无血流信号时，超声引导下水压灌肠成功后复发的危险性增高。由于肠管壁血流流速较低，低频探头很难显示套入肠管壁的血流信号，多需采用高频探头。在小儿肠套叠病程初期，套入肠管壁首先出现肠壁静脉回流受阻；肠套叠病程较长或套入肠管壁嵌顿过紧时，可能发生动脉缺血甚至局部肠壁坏死，此时高频超声亦难以显示肠壁血流信号，即使超声引导下灌肠成功，由于套入肠管壁血供恢复不佳，肠管难以恢复正常蠕动，导致复发风险升高。利用高频探头行CDFI可观察套入部分肠管血供，以准确掌握灌肠复位适应证，避免严重并发症[7-9]。

继发性诱因是小儿肠套叠超声引导下灌肠成功后复发的另一危险因素[17-19]。小儿肠套叠多数为原发性肠套叠，但少数可由其他疾病诱发。本研究复发组中8例继发性肠套叠首次超声引导下灌肠复位成功后复发，且均复发2次及以上，2例复发4次，术中发现6例病因为梅克尔憩室、2例为肠息肉。另2例过敏性紫癜引发小儿肠套叠，明确病因后给予对症治疗，超声引导下灌肠复位肠套叠成功，且未复发。对于继发性因素诱发的小儿肠套叠，超声不易发现原发因素，临床难以早期明确诊断病因。本研究结果提示，对于首次超声引导下灌肠复位后成功复发≥2次的小儿肠套叠在患者，应高度警惕是否需要手术解除的肠套叠继发因素，并及时调整治疗方案。

综上所述，肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm、血便、存在继发性因素、肠套叠套头部位无明显血流信号及腹腔积液是超声引导下小儿肠套叠水压灌肠复位成功后复发的危险因素；有效预测复发对选择超声引导下水压灌肠适应证及临床制定治疗方案有一定指导意义。