门诊宫腔镜对输卵管妊娠术后患者宫内妊娠率的临床疗效

王超群，牛 洁，蒋 苹，高俊丽，孟丽燕，刘红梅

（昆明市妇幼保健院妇二科，云南昆明 650032）

输卵管妊娠是最常见的妇科急腹症，由于人工流产率、盆腔炎疾病发生率的升高[1]及国家全面二胎政策放开等多种因素的影响，近年来输卵管妊娠的发生率呈上升趋势，据统计，目前异位妊娠发生率约3%，是早孕妇女死亡的主要原因，占孕产妇死亡人数的8%左右[2-3]。

输卵管妊娠从治疗上分为药物保守治疗和手术治疗，手术治疗目前最常用的为腹腔镜下开窗取胚和输卵管切除术。从方式上来说，腹腔镜开窗取胚术为保留患侧输卵管的治疗方式，腹腔镜切除术为切除患侧输卵管、仅留有对侧输卵管的治疗方式。不论何种治疗方式，均会对患者生育能力造成影响。所以输卵管妊娠治疗后患侧及健侧输卵管通畅与否是影响患者的再次妊娠率的主要因素。现将昆明市妇幼保健院2016 年8 月至2018 年8 月门诊宫腔镜对外输卵管妊娠治疗后患者输卵管阻塞的诊治情况及门诊宫腔镜术后患者再次妊娠情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选既往因异位妊娠行腹腔镜探查术，术中明确输卵管妊娠并根据术中情况行患侧输卵管切除术或开窗取胚术患者为观察对象，按术中手术方式不同分为输卵管开窗取胚组及输卵管切除组两组，并予其腹腔镜术后3 月返院行门诊宫腔镜。观察对象入选标准如下：（1） 所有观察对象术前无失血性休克表现，术中出血小于200 mL；（2） 所有观察对象术中腹腔镜探查盆腔无明显粘连，健侧输卵管外观无积水及其他炎性改变；（3） 所有观察对象病检均提示术中取出组织中见绒毛，出院后均监测血HCG 至正常；（4） 行开窗取胚组患者术中均未使用甲氨喋呤输卵管系膜注射预防持续性异位妊娠;（5） 所有观察对象出院后恢复至少3 月，期间常规避孕套避孕。

排除标准：（1） 观察对象发生再次异位妊娠；（2） 观察对象行门诊宫腔镜术前发现妊娠；（3）配偶精液常规异常；（4） 患者合并内分泌疾病可能导致不孕；（5） 既往有腹部外科手术致盆腔粘连史；（6） 1 a 内无再生育需求者或有辅助生殖意愿者；（7） 子宫内膜病变及其他疾病可能导致不孕。

1.2 研究方法

1.2.1 门诊宫腔镜术前准备 观察对象术前均在月经干净3～7 d 期间，并否认同房史，术前常规查白带常规、心电图、血常规排外阴道炎、感染急性期及心脏不能耐受手术者，术前开通静脉，用复方氯化钠500 mL 静脉维持。患者取膀胱截石位于手术台，并予患者心电监护，测量血压、心率、血氧饱和度正常。

1.2.2 手术操作过程 术中采用德国STORZ 宫腔镜，澎宫介质为5%葡萄糖，澎宫压力为15～20 kpa，常规消毒铺巾，妇检查清子宫大小、方向、位置，放置窥器暴露阴道宫颈，奥布卡因凝胶30 mg 局部涂抹于宫颈表面局部浸润麻醉后，顺序扩宫至7.5 号，将宫腔镜排空气体后顺宫腔方向置入，澎宫理想后观察患者宫腔形态、内膜覆盖情况，腺体开口，双侧宫角及输卵管开口、宫颈管及内口有无异常后，再次暴露双侧输卵管开口，将输卵管间质部导管经宫腔镜操作孔插入输卵管开口5 mm，插管成功后推注美兰液（生理盐水100 mL+地塞米松5 mg+5%利多卡因5 mL+亚甲兰20 mg 配制而成），根据推注阻力大小、速度、有无液体外溢及停注后有无回流，判断输卵管通畅度[4]：若注药完全无阻力，推注美蓝液无回流，患者无腹痛，则判断为通畅；若注药稍有阻力，但推注美蓝无回流或部分回流，判断为通而不畅；若注药阻力大，液体无法注入，则判断为阻塞，若输卵管阻塞，则用导丝行介入治疗，导丝通过输卵管间质部导管放入，至输卵管间质部时稍用力通过，若通过阻塞部位，有突破感，进入约0.5～1 cm 后，再次重复推注美兰根据以上标准判断输卵管有无通畅。若患者既往输卵管妊娠的治疗方式为患侧输卵管切除，则检查对侧输卵管。所有病例术后常规禁性生活1 月，下次月经来潮后试孕。

1.3 观察指标

术后记录宫腔镜检查情况及输卵管通畅情况，1 月后每月随访宫腔镜介入术后输卵管均通畅的病例（保留输卵管治疗方式的双侧均通畅，切除输卵管治疗方式的对侧通畅） 有无宫内妊娠共随访1 a，以了解输卵管妊娠治疗后输卵管通畅率及输卵管妊娠不同治疗方式后患者的宫内妊娠率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 对数据统计，正态分布的计量资料用平均数±标准差（±s） 表示，计数资料表示为n（%）；t检验应用于两组连续数值变量的显著性检验；卡方检验应用于两组计数资料频率的显著性检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

本实验收集腹腔镜术中诊断输卵管妊娠病例74 例，其中行腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚的有39 例，行患侧输卵管切除的有35 例。开窗组患者平均年龄（29.8±6.1） 岁，切除组患者平均年龄（29.3±4.4） 岁。在开窗组患者中，既往有生育史的患者有13 例，切除组中既往有生育史的患者有11 例；开窗组患者门诊宫腔镜手术时间平均为（26.1±6.1） 分，切除组患者门诊宫腔镜手术时间平均为（22.5±5.3） 分；比较以上基本资料显示两组在入组人数、年龄、有生育史人数、门诊宫腔镜手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者基本情况（±s）Tab.1 Basic situation of patients （±s）

表1 患者基本情况（±s）Tab.1 Basic situation of patients （±s）

2.2 开窗组门诊宫腔镜检查及治疗输卵管通畅情况

门诊宫腔镜手术中对开窗组的39 名患者的输卵管行插管通液检查输卵管通畅度发现，患侧输卵管通畅的有19 例，占总人数的48.72%；健侧输卵管通畅的有23 例，占总人数的58.97%；通过行对不通畅的输卵管行导丝介入治疗后，患侧输卵管通畅人数达35 例，占总人数的89.74%，健侧输卵管通畅的人数为37 例，占总人数的94.87%。

2.3 切除组门诊宫腔镜检查及治疗输卵管通畅情况

针对切除组的39 名患者，因患者术后仅有健侧输卵管，门诊宫腔检查切除组介入前输卵管通畅人数有27 人，占总人数的77.14%，对阻塞输卵管行导丝介入治疗后切除组输卵管通畅人数为32人，占总人数91.43%。加上开窗组宫腔镜介入治疗后输卵管通畅的32 名患者，合计两组在宫腔镜术后输卵管通畅的人数共67 例。

2.4 两组门诊宫腔镜术后宫内妊娠情况比较

针对开窗取胚组门诊宫腔镜术后双侧输卵管均通畅的患者及切除组健侧输卵管通畅的患者的宫内妊娠情况维持了1 a 的随访，术后宫内妊娠25例，均为自然妊娠，其中开窗取胚组妊娠14 例，妊娠率40.00%；切除组妊娠11 例，妊娠率34.37%；比较两组宫内妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。统计两组宫腔镜术后宫内妊娠时间发现，宫腔镜术后半年内宫内妊娠的有22 例，其中开窗取胚组宫内妊娠12 例，占开窗组妊娠人数的85.74%；切除组妊娠10 例，占切除组妊娠人数的90.91%；比较两组宫内妊娠率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 门诊宫腔镜介入治疗输卵管通畅后1a 宫内妊娠情况［n（%）］Tab.2 The pregnancy 1 year after hysteroscopic interventional treatment of fallopian tube patency［n（%）］

3 讨论

3.1 门诊宫腔镜对输卵管通畅的检查的治疗作用

在输卵管妊娠的治疗方式中，腹腔镜开窗取胚保留了患侧输卵管，但由于输卵管妊娠后常存在不同程度的输卵管炎症和组织粘连[5]，所以患者日后发生患侧输卵管阻塞的机会增大，而腹腔镜下患侧输卵管切除术术后仅存健侧输卵管，健侧输卵管是否通畅也直接影响患者再次妊娠率。在检查输卵管妊娠腹腔镜术后输卵管是否通畅的方法中，常采用碘油造影、阴道子宫、输卵管四维超声造影及宫腔镜检查的方法。相较而言，宫腔镜具有直观、可视操作、诊断准确、恢复快、痛苦小、并发症少等优点[6]。随着妇科腔镜技术的发展，宫腔镜下输卵管插管疏通治疗近端输卵管阻塞已被证实是相对安全、有效，且经济、简易的方法，能显著提高输卵管近端阻塞患者的自然妊娠率[7]。本文中通过观察行门诊宫腔镜的74 例输卵管妊娠经腹腔镜下开窗取胚术或输卵管切除术后患者的输卵管情况，并针对阻塞的输卵管进行了介入治疗，治疗后输卵管通畅的人数占比为：90.54%。而在未行宫腔镜输卵管介入治疗前，74例患者中输卵管通畅人数占比仅为62.16%。说明宫腔镜是输卵管阻塞的有效治疗方法[8]。

3.2 输卵管妊娠术后宫内妊娠率的观察

宫腔镜术后观察1 a 内的宫内妊娠率为37.31%，接近国内林晓敏[9]的研究数据，针对宫腔镜输卵管介入治疗后妊娠时机，赵玉峰[10]认为介入再通后半年内受孕时机较好，与本研究一致结果一致。且值得一提的是，所有患者均在门诊完成了宫腔镜对输卵管的检查及治疗，简化了治疗程序，并保证良好的治疗效果，可在临床推广应用。

3.3 门诊宫腔镜对提高宫内妊娠率的疗效

国外SONG T[11]及国内曾祥玲[12]的研究均认为，对于有再生育需求的患者，宫外孕手术时尽量保留输卵管，以利于再次妊娠。若术中切除一侧输卵管，术后妊娠率由保留输卵管患者的50%降至22.4%[13]。行输卵管开窗取胚术后的患者，其宫内妊娠能力主要取决于健侧输卵管的情况、患侧输卵管的通畅度以及周围组织的粘连程度[14]。有研究发现，术中双极电凝止血可破坏输卵管管壁组织，影响输卵管的复通及宫内受孕[15]。在黄启涛的腹腔镜下保守手术及根治手术治疗输卵管妊娠生育结局的Meta 分析中也发现：输卵管妊娠腹腔镜保守性手术术后宫内妊娠率高于根治性手术[16]。由于输卵管保守手术存在持续性宫外孕风险，术中常规输卵管局部使用甲氨碟呤预防持续性宫外孕发生，在彭丹的研究中证实，血β-hCG 水平小于3 000 IU/L的患者宫外孕患者行保守手术时输卵管局部不使用甲氨碟呤并不增加持续性宫外孕的风险[17]。故临床对于有再生育需求的宫外孕患者原则是尽量保留输卵管，但近年来，也有学者对此提出异议。周芳芳[18]的研究认为切除输卵管的手术方式为首选术式，对比了输卵管开窗取胚术与切除术，认为开窗取胚术未促进患者术后输卵管功能及改善妊娠结局。

当然，这类的研究中未排除开窗取胚术后患侧输卵管及切除输卵管后对侧输卵管是否通畅的混杂因素。在本研究中，笔者通过门诊宫腔镜检查和输卵管介入治疗，排除了存在阻塞和通而不畅的输卵管对宫内妊娠的影响，发现只有1 条通畅输卵管的输卵管切除组与有2 条通畅输卵管的药物保守组和开窗取胚组，病例在1 a 内的宫内妊娠率不存在差异。当然，本研究纳入研究对象有限，也不能排外因此带来的研究结果有偏倚，期待日后的研究中纳入更大样本，以进一步研究和验证结论。

综上所述，对于有再生育需求的输卵管妊娠患者，不论采用腹腔镜输卵管开窗取胚治疗或输卵管切除治疗，门诊宫腔镜对阻塞的输卵管均有显著的再通作用，再通后半年能获得较好的宫内妊娠率。此外，腹腔镜下切除患侧输卵管的术式应被医生和患者重新认识，在输卵管均通畅的前提下，腹腔镜开窗取胚治疗与腹腔镜切除患侧输卵管的治疗方式间宫内妊娠率不存在差异。