直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声在全段直肠癌术前TN 分期和环周切缘中的应用价值

陈 东，陈海涛，李支尧，唐诗聪，钏志睿，张映贤，罗晓茂

（1） 昆明医科大学第三附属医院超声医学科；2） 乳腺外一科，云南昆明 650118）

结直肠癌是最常见的消化系统肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，2018 年其发病率和死亡率已分别位居全球的第三位和第二位[1]。目前，对于直肠癌的术前评估主要包括TNM 分期、环周切缘和壁外血管等方面。术前较高的T 分期、淋巴结转移、环周切缘受累及壁外血管浸润与术后肿瘤转移复发及生存期密切相关[2]。因此，临床医生对患者手术方式的选择和个体化治疗方案的制定主要取决于术前直肠癌的分期[3]。超声检查具有方便、快捷、经济等特点，因而更多运用于直肠癌的术前评估中。然而，常规端扫腔内超声无法正确识别直肠癌的微小浸润和周围炎症，并且诊断结果依赖于操作者经验和探头辨率，因此对于直肠癌的术前评估准确率不高[4]。直肠腔内360°超声是近年兴起的新型技术，其能准确评估直肠癌局部浸润深度和显示病灶与周围组织结构的立体空间关系。凸阵探头的矢状面超声扫查能显示更远距离的直肠长轴面，能应用于评估直肠上段和狭窄肠腔的直肠癌。本研究的主要目的是评估直肠腔内360°超声联合腔内矢状面超声在全段直肠癌术前分期中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2019 年6 月昆明医科大学第三附属医院结直肠外科收治的111 例直肠癌，其中64 例男性，47 例女性，中位年龄为56 岁（年龄段28～78 岁）。纳入标准为:（1） 术前1 周行直肠腔内360°超声或矢状面超声检查的直肠癌患者；（2） 术前未接受任何治疗；（3） 临床及病理资料完整。排除标准为:肛门狭窄及拒绝手术治疗者。

1.2 仪器与方法

采用丹麦BK Pro focus2202 彩色多普勒超声诊断仪，8838 型腔内3D 探头和8818 型腔内双状面与端扫探头（主要使用矢状面扫查），探头频率分别为6 MHz、9 MHz、12 MHz。检查方法：检查前2 h 清洁灌肠后行左侧卧位肛门指检，再用专用灌注器注入50～100 mL 医用超声杀菌耦合剂，直肠探头套2 个保护套。动态观察并记录病变距肛门距离、方位、大小、深度及范围、淋巴结及个数、与直肠系膜筋膜的距离、内外括约肌及肛提肌有无受累、有无侵及周围组织或脏器等。

1.3 诊断标准

直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声的分期标准采用Hildebrandt 等[5]提出的uTNM 分期标准。T 分期：Tis 局限于黏膜层和黏膜肌层内；T1 侵及黏膜下层；T2 侵及固有肌层；T3 侵及肠壁全层；T4 侵及肠周围组织及结构。N 分期：圆形低回声皮髓质消失且大小5 mm 以上的淋巴结诊断为转移，N0 无淋巴结转移，N1 为1 个淋巴结转移，N2≥2 个淋巴结转移。环周切缘阳性定义为病灶最大浸润深度、周围系膜内的淋巴结或转移灶与直肠系膜筋膜的距离≤1 mm，反之为阴性[6-7]。最终术后病理结果分期标准依据第八版美国癌症学会（AJCC） 结直肠癌的TNM分期标准[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件。直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对于直肠癌术前T 分期、N 分期和环周切缘的的诊断准确性并与病理结果之间采用卡方检验，其与病理结果之间的一致性采用kappa 检验，为差异有统计学意义P＜0.05。并通过比较病理结果计算T、N 亚分期的特异度（Specificity）、灵敏度（Sensitivity）、阳性预测值（Positive predictive value，PPV）、阴性预测值（Negative predictive value，NPV）和准确率（Accuracy）。

2 结果

2.1 T 分期、N 分期结果

111 例病理结果均为直肠腺癌，其中71 例中下段无肠腔狭窄的直肠癌用360°腔内超声检查，40 例上段直肠癌用腔内凸阵探头矢状面超声检查。直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌术前T 分期的准确率为87.4%，与病理结果一致性的Kappa 值为0.819，P＜0.001，见表1。直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌术前N 分期的准确性为74.8%，与病理结果一致性的Kappa 值为0.572，P＜0.001，见表2。

2.2 环周切缘结果

111 例术后环周切缘病理结果均为阴性，其中有6 例术前评估为阳性，2 例位于下段前列腺后方，3 例位于腹膜反折上缘处，1 例位于肛管交界处，见图1。直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声其对环周切缘的诊断准确性为94.6%，见表3。

表1 直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声与病理T 分期比较（n）Tab.1 Comparison of T-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表2 直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声与病理N 分期比较（n）Tab.2 Comparison of N-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表3 直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声评估环周切缘状态与病理结果比较（n）Tab.3 Comparison of CRM involvement using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

图1 直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌TN 分期及环周切缘状态评估的图像Fig.1 Images of 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound evaluation of TN staging and CRM of rectal cancer

2.3 直肠癌TN 亚分期的诊断效能评估

直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌术前T1/Tis、T2、T3、T4 分期的诊断准确性从高到底依次为T1/Tis（99.10%）、T2（93.69%）、T4（93.69%）、T3（88.29%），灵敏度从高到底依次为T3（89.29%）、T2（87.88%）、T4（86.04%）、T1（85.71%），特异度从高到底依次为T1（100%）、T4（97.37%）、T2（96.15%）、T3（87.95%），见表4。直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌术前NO、N1、N2 的诊断准确性从高到底依次为N2（90.09%）、N0（81.98%）、N1（77.48%），灵敏度从高到底依次为N2（81.25%）、N1（66.67%）、N0（76.47%），特异度从高到底依次为N2（91.58%）、N0（90.69%）、N1（80.95%）。

表4 直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声对直肠癌各TN 分期的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值（%）Tab.4 Accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of TN staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound （%）

3 讨论

直肠腔内超声能清晰的显示直肠的五个结构层次，以及直肠腔内超声具备经济方便、实时多次显示等较多优势，自上世纪八十年代以来直肠腔内超声就一直用于评估直肠癌的术前分期[9]。常规腔内超声易分期过高或过低，直肠腔内超声加弹性成像技术的应用可能改善T 分期的准确性，但对T2 和T4 期的评估不理想[10]。直肠腔内360°超声主要用于中下段早期直肠的分期，其对早期直肠癌的分期准确性高于常规直肠腔内超声，改善了普通二维直肠腔内超声部分过高和过低分期的问题[11]。本研究直肠腔内360°超声联合应用矢状面超声对全段直肠癌T 分期的准确性为87.4%，说明联合应用可改善单用直肠腔内360°超声在上段直肠癌、狭窄肠腔中T 分期的局限性。本研究中T1/Tis、T2、T4期的准确高于T3 期，与Surace 等[12]研究表明直肠腔内360°超声对早期直肠癌诊断准确性较高一致，但本研究联合腔内矢状面超声矢状面检查对T3、T4 期也有很高的准确性，与Li 等[13]报道直肠腔内超声不适合局部分期的观点不一致。本研究中1 例T1 期病例因病灶较大压迫肠壁误认为侵及肌层，4 例T2 期因病灶牵拉外膜或浆膜误认为侵及肠壁全层，2 例T3 期因外膜层连续性尚光滑误认为病灶只侵及肌层，1 例T3 期可能因为病灶周围脂肪层内炎症而误认为侵及周围组织，6 例T4分期过低主要原因是对于腹膜反折和下段紧邻肛管处的分期经验不足。

首次影像学检查能否准确评估N 分期会直接影响决策及决定疾病的预后，淋巴结转移的需要先行新辅助治疗，并且是不良预后的重要危险因素[14]。Hildebrandt 等[15]在1990 年研究提出判别是否有淋巴结转移主要看回声和大小＞5 mm，但＜5 mm 的淋巴结中有18%转移。本研究中有15 例转移淋巴结最大径线小于5 mm；16 例淋巴结无转移的最大径线大于5 mm，可能原因是由于炎性导致淋巴结增大。2014 年一项meta 研究提示直肠腔内超声对N 分期的准确性不理想，主要在区分炎症与转移有一定局限性[16]。本研究中N 分期的准确率为74.8%，稍低于Nikola 等[17]报道的87.3%，但其研究只是评估直肠中下段及无肠腔狭窄的淋巴结。本研究发现直肠腔内超声术前对N2 期的诊断准确性高于N0 期和N1 期，可能与本研究采用的N 分期诊断标准相关

1986 年Quirke 等[18]首次提出环周切缘与术后局部复发、远处转移及生存期有相关性。最新的欧洲医学肿瘤学临床实践指南认为肿瘤侵及系膜易导致局部复发和远处转移，其生存期也明显减低。常规二维腔内超声不能有效的显示周围立体空间结构影像，目前MRI 主要用预测环周切缘，但其对低位直肠癌的环周切缘准确性不高[19]。Phang 等[20]首次提出直肠腔内360°超声可用于评估环周切缘，其研究中有81%的病例与MRI 评估结果一致。Tsai 等[21]进一步提出直肠腔内360°超声可用于评估中低位直肠癌的环周切缘，其准确性为90%。本研究联合应用直肠腔内360°超声探头和矢状面超声的矢状面对全段及狭窄肠腔的直肠癌环周切缘进行评估，准确性为94.6%，稍高于上述报道。本研究中有3 例误诊病例位于腹膜返折上缘，主要原因是对腹膜反折出立体空间影像认识不足；有2 例位于前列腺后方，主要原因是把病灶周边炎症误诊为肿瘤组织。直肠上段44 例直肠癌中只有3 例术前评估为阴性，说明矢状面探头的矢状面可用于术前上段和狭窄肠腔直肠癌的环周切缘评估，改善了直肠腔内360°超声不能诊断上段及狭窄肠腔环周切缘。

综上所述，直肠腔内360°超声联合腔内矢状面超声在全段直肠癌的术前评估具有较高的诊断准确率和一致性，联合应用可提高腔内超声在全段直肠癌术前评估的诊断价值。