妊娠期并发急性肾小球肾炎的危险因素及预测分析

张俊涛，刘 敏，王艳萍，关海云， 张金春

受孕后到分娩前的生理时期被称为妊娠期，在妊娠期间母体的各类生理指标都会发生相应的改变。13周及以前为早期妊娠；14～27周为中期妊娠；28周及以后为晚期妊娠；停经可能是妊娠最早与最重要的症状[1-3]。由于妊娠期的特殊性，其相关并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及急性肾小球肾炎(AGN)等[4]也较为多见。AGN是全身性感染引起免疫改变导致的肾小球疾病，临床表现为全身浮肿、血尿和高血压等，若是得不到及时有效治疗，可随时间迁延进展为慢性肾脏病，给孕妇带来了极大困扰[5]。链球菌感染、高血压、高血糖、尿素(BUN)及血肌酐(SCr)等均会增加妊娠期并发AGN的可能性。本研究回顾性分析我院收治的90例孕妇的临床资料，探讨了妊娠期并发AGN的危险因素及预测分析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2017年10月—2018年10月收治的90例孕妇的临床资料。年龄21～33(26.21±2.13)岁；体重50～75(63.43±8.39)kg；妊娠时期：早期24例，中期35例，晚期31例；妊娠次数：初次48例，多次42例。①纳入标准：符合《妇产科学》第8版[6]妊娠定义：即受孕后至分娩前的生理时期，通常从末次月经第1天算起，足月妊娠约280 d(40周)。依据中华中医药学会《急性肾小球肾炎诊疗指南》[7]诊断为AGN。年龄20～40岁。临床资料完善。②排除标准：存在免疫性疾病或凝血功能障碍者；合并严重心脑血管疾病者；既往有肾脏移植手术史者；精神异常和滥用药物者。依据有无并发AGN分为AGN组43例和对照组47例。本研究通过我院伦理委员会批准同意。

1.2方法

1.2.1临床资料收集：统计2组孕妇年龄、体重、妊娠时期、妊娠次数、链球菌感染、高血糖、高血压及BUN、SCr水平情况。根据参考文献[7]判断链球菌感染：依据孕妇临床表现或对其感染部位分泌物及血液进行细菌培养来进行评估。

1.2.2血糖、血压水平：取2组孕妇指端末梢血，使用Bayer Health Care Lcc公司生产的便携式血糖检测仪及其配套试纸检测血糖水平；参照《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[8]中妊娠期高血糖相关诊断标准；使用德国IEM公司生产的MOBIL动态血压监测仪监测血压水平，符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)》[9]中妊娠期高血压相关诊断标准。

1.2.3BUN、SCr水平：2组孕妇均在入院后(治疗前)采集清晨空腹静脉血7 ml，离心后取上层血清，以脲酶法检测BUN(上海西塘生物科技有限公司)，以苦味酸法检测SCr(上海罗氏公司)。

1.3观察指标 ①记录2组基础资料：年龄、体重、妊娠时期、妊娠次数、链球菌感染、高血糖、高血压及BUN、SCr水平。②利用ROC曲线分析BUN、SCr水平预测妊娠期并发AGN的价值。③明确妊娠期并发AGN的危险因素。

2 结果

2.1单因素分析 2组年龄、体重、妊娠时期、妊娠次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。AGN组链球菌感染、高血压、高血糖患者所占比例及BUN、SCr水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 影响妊娠期并发AGN的单因素分析[例(%)]

2.2BUN、SCr水平对妊娠期并发AGN的预测 经ROC曲线分析，BUN、SCr的曲线下面积(AUC)分别为0.695、0.689。见表2。BUN、SCr预测妊娠期并发AGN的ROC曲线见图1、2。

图1 BUN水平预测妊娠期并发AGN的ROC曲线AGN为妊娠期急性肾小球肾炎，BUN为尿素

图2 SCr水平预测妊娠期并发AGN的ROC曲线AGN为妊娠期急性肾小球肾炎， SCr为血肌酐

表2 BUN、SCr水平预测妊娠期并发AGN的ROC曲线分析

2.3多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析模型，结果显示存在链球菌感染、高血压、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并发AGN的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响妊娠期并发AGN的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肾炎可分为原发性和继发性两大类，原发性肾炎是原发于肾脏的炎症，继发性肾炎是由其他疾病引起的累及肾脏的炎症[10-12]。AGN的发病机制主要为免疫复合物的过度沉积导致肾小球基底膜受损、毛细血管增生所致。孕妇机体免疫力和抵御病原体侵袭的能力降低；同时由于妊娠期肾血流量增加，肾静脉压力增高可使尿蛋白排出量增多引起肾功能损伤，易导致妊娠期并发AGN[13]。链球菌感染、高血压、高血糖及BUN、SCr水平等与妊娠期并发AGN密切相关[10]。

本研究结果显示，AGN组存在链球菌感染、高血压、高血糖患者显著多于对照组，BUN、SCr水平显著高于对照组。表明存在链球菌感染、高血压、高血糖及BUN、SCr水平偏高可能对孕妇造成不利影响。链球菌感染可增加妊娠期并发AGN的发生率，与宁小元等[14]研究结果一致。分析其原因可能为链球菌主要位于人体下消化道及泌尿生殖道，孕妇带菌率为20%左右[15]。

链球菌感染时可引起磷酯酶及炎性细胞因子分泌增多，而炎性因子的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶会对母婴造成损伤，加剧AGN病情程度[13]。本研究结果显示，高血糖是妊娠期并发AGN的危险因素，与管琳[16]研究结果一致。高血糖会破坏膜细胞与上皮细胞相互作用，增加细胞炎性因子对内皮细胞的损伤来促使AGN形成。妊娠期长期处于高血糖状态能直接作用于肾小管和肾小球细胞，使肾脏损伤加剧，加速AGN的发生与发展。其机制可能与增加细胞外基质合成、炎性因子表达及纤维细胞转分化有关，从而更使AGN发展迅速。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)最早出现在炎症反应过程中，其受体分型都与糖蛋白有关，在糖蛋白的信号传导与合成中扮演着重要角色。妊娠期糖耐量异常患者TNF-α水平明显升高，导致机体处于慢性炎症损伤状态，增加了AGN发生的可能性。白介素-6是一种重要的细胞炎性因子，可诱导B细胞分化产生抗体参与机体免疫应答，与AGN的发生与发展存在密切的联系。其他炎性因子可使机体感染加重，加快细胞凋亡，还可以通过损伤动脉管壁来增加内皮通透性，促进AGN形成。

妊娠期高血压会加重肾脏负担，使肾脏、肾小管的沉积物不易排出，继而肾小球基底膜损坏而发生AGN；同时高血压会使胶体渗透压下降而发生组织水肿，细胞外钙离子内流大大增多，平滑肌细胞运动会使血管平滑肌紧绷、血管收缩，从而增加肾小管对钠离子的吸收，使肾小球小动脉进一步收缩，继而进一步加剧肾损伤。本研究结果显示，高血压是妊娠期并发AGN的危险因素，与刘韦楠等[17]研究结果一致。妊娠期产妇肾小球小动脉收缩，肾血管微循环紊乱，肾小球内压上升以及肾阻力调节失衡均会诱发AGN产生，SCr、BUN均为肾损伤标志物，其水平越高肾损伤越严重，AGN形成的可能性也就越大。王景等[18]报道SCr、BUN在肾脏损伤的评估中有着积极意义，本研究与其结果相符。另外，本研究创新性使用ROC探讨SCr、BUN水平评估妊娠期并发AGN的价值，结果发现SCr、BUN水平的下曲线面积分别为0.695、0.689，在妊娠期并发AGN评估中具有重要意义。本研究结果同时显示，BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并发AGN的危险因素。因此临床应密切关注SCr、BUN水平变化，及时采取相应的预防措施，降低妊娠期并发AGN的发生率。

综上所述，链球菌感染、高血压、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并发AGN的危险因素，因此在该疾病的预防中应当密切关注孕妇的上述指标，以便于及时采取相应的预防措施。另外本研究纳入样本量较少、观察时间不足及地域因素可能会对研究结果有一定的影响，因此后期还需扩大样本量、增加研究时间及选择地域深入研究。