腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术与全胃切除Roux-en-Y消化道重建术在早期胃癌治疗中的应用

余建贵，曹 栀，刘 建

胃癌目前仍是亚洲国家病死率最高的恶性肿瘤，手术是唯一可能治愈早期胃癌的手段，但患者的5年生存率仅为30%～50%[1]。早期胃癌的主要术式为全胃切除术和近端胃切除术。全胃切除术后的消化道重建多以食管空肠Roux-en-Y吻合为主，能有效预防碱性反流性胃炎和反流性食管炎；但该术式无法保留十二指肠生理通路，存在Roux-en-Y滞留综合征，可导致患者营养不良、胃粪石发生，影响预后[2]。

近端胃切除术不仅能达到D2胃癌根治要求，还可保留生理通道，有效降低了患者术后营养不良风险；但该术式丧失了贲门括约功能，导致术后反流性食管炎发生率高，降低了患者的远期生活质量[3]。文献报道，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术在保留远端胃的基础上重建残胃和空肠的双通道，能有效解决近端胃切除术的术后营养代谢和胃食管反流的问题[4]。本研究回顾性分析了上述两种术式对早期胃上部癌患者的疗效及远期生存率的影响，旨在为临床治疗早期胃癌提供更多的手术方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年6月—2016年6月我院收治的81例早期胃癌患者的临床资料资料。①纳入标准：术前经腹部增强CT、胃镜及活检确诊为胃体早期腺体癌，术后病理为胃腺癌，经国际抗癌联盟(UICC)及美国肿瘤联合会(AJCC)颁布的第8版胃癌TNM分期系统评估在cTlN0M0期及以下的患者；年龄40～65岁，体重指数(BMI)21.5～28.8 kg/m2者；临床资料完整，能接受随访观察者；符合相关手术适应证，并签署手术知情同意书者。②排除标准：对本研究术式存在禁忌证或无法耐受腹腔镜手术者；合并其他恶性肿瘤者；术前接受放、化疗及免疫治疗等确定性方案者；合并严重基础疾病者；肝、肺及其他器官发现癌转移灶者；妊娠及哺乳期者；精神系统疾病者；凝血功能障碍者。按照手术方式不同分为观察组46例和对照组35例。2组年龄、性别、BMI、术前肿瘤TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组早期胃癌患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1麻醉及气腹：2组患者均进行气管插管静脉吸入复合全身麻醉，取分腿式平卧位，常规皮肤消毒、用“五孔法”插入腹腔镜穿刺专用套管(Trocar)，建立压力为12 mmHg的CO2气腹。

1.2.2对照组：采用全胃切除Roux-en-Y消化道重建术。先借助腹腔镜探查盆腔、腹腔，再确认肝脏、网膜、腹膜、小肠、结肠、胰腺及胃周围脏器处无癌细胞脱落种植及远处转移，参照日本《胃癌治疗指南》[5]先行腹腔镜全胃切除胃癌D2根治术+脾门淋巴结清扫术，再进行Roux-en-Y消化道重建。Roux-en-Y消化道重建过程：结扎胃与食管下段连接处，于结扎上方食管右侧作小切口，距Treitz韧带30 cm处提空肠对系膜缘作3 cm小孔，再放置于食管右侧，小肠系膜左至右方位放置，采用直线切割闭合器将食管右端和近端空肠侧侧吻合，再关闭开口完成吻合；切除共同开口处残留食管组织，距食管空肠吻合口40 cm处远端空肠和近端空肠系膜对侧分别做1个小切口，再做空肠Y袢侧侧吻合，吻合完毕，密切观察吻合口是否存在活动性出血，再闭合共同开口，完成小肠侧侧吻合；常规闭合系膜裂孔，将引流管置入上腹部十二指肠残端并引出固定于右腹壁。

1.2.3观察组：采用腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术。参照日本《胃癌治疗指南》先行近端胃根治性切除，常规腹部探查无癌细胞脱落种植及远处转移后，再行近端胃切除D2根治手术，保留并骨骼化胃右动脉、胃网膜右动脉，选择胃角切迹上方进行胃体切除处理，距肿瘤远切端约5 cm处，距肿瘤近切缘3 cm处作食管切断处理，移取标本；经术中快速病理证实标本两切缘为阴性。双通道吻合术的消化道重建过程：于Treitz韧带15 cm处以直线切割闭合器离断空肠，离断空肠系膜边缘血管弓，维持边缘血管弓充分血供，提起空肠结肠前与食管残端作端侧吻合，为第一吻合口；距第一吻合口15～20 cm处对残胃与空肠侧作侧吻合，为第二吻合口；第二吻合口25～30 cm处再作近端空肠与远端空肠侧侧吻合，为第三吻合口。

1.3观察指标

1.3.1围手术期指标：记录2组围手术期的临床相关指标，包括手术时间、术中出血量、胃肠功能重建时间、术后肛门排气时间、术后住院时间及清扫淋巴结数量。

1.3.2术后并发症：术后每月随访1次，随访截点为术后1年，观察并统计2组术后并发症(吻合口痿、吻合口狭窄、反流性食管炎、倾倒综合征、肠梗阻、腹泻及餐后饱胀等)发生情况。

1.3.3营养状况及生活质量：术后1年，监测2组术后BMI情况，采用全自动生化分析仪(日立7600型)测2组血清血红蛋白、白蛋白及总蛋白含量。术后1年，以Visick分级指数测定2组生活质量。

1.3.4远期生存情况：2组术后均随访至2019年2月，比较其远期生存率。

2 结果

2.1围手术期临床相关指标比较 2组手术时间、术中出血量、胃肠功能重建时间、术后肛门排气时间、术后住院时间及清扫淋巴结数量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组早期胃癌患者围手术期临床相关指标比较

2.2术后并发症情况比较 2组术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后倾倒综合征、腹泻及餐后饱胀的并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组早期胃癌患者术后并发症情况比较[例(%)]

2.3术后1年的复诊实验室检查指标比较 观察组术后1年BMI大于术前的发生率高于对照组，血红蛋白、血清白蛋白含量均显著高于对照组(P<0.05)。2组血清总蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后1年复诊实验室检查指标比较

2.4术后1年的Visick分级比较 观察组术后1年Visick分级改善情况优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组早期胃癌患者Visick分级比较[例(%)]

2.5随访及远期生存情况比较 2组均进行为期5年的定期随访，观察组失访3例(6.52%)，对照组失访2例(5.71%)，2组中位生存时间均为48个月，2组中位生存时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 2组胃癌患者术后随访5年Kaplan-Meier生存曲线术是早期胃癌的常用治疗手段，但总体疗效不观察组采用腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术，对照组采用全胃切除Roux-en-Y消化道重建术

3 讨论

我国胃癌的患病率和病死率分别为67.9/10万和48.9/10万[6]，外科手术是早期胃癌的常用治疗手段，但总体疗效不满意[2]。全胃切除术操作简便、吻合口少，在充分切除癌灶组织和清扫淋巴结方面优势显著，且消化道重建多采用食管空肠Roux-en-Y吻合术，不仅能预防或解除食管梗阻，充分保证切缘阴性，彻底清除淋巴结，符合“无瘤”的手术原则，还可有效降低反流性食管炎发生率，提高疗效[7]。尤志军[8]认为，以食管-空肠Roux-en-Y吻合为消化道重建方式的全胃切除术，虽可扩大手术适应证，但该术式创伤性大，并旷置了十二指肠，极易造成患者营养不良，提高倾倒综合征等并发症的发生风险。近端胃根治性切除属于功能保留性胃切除术，可保留远端胃和十二指肠生理路径，不仅能保障胃癌D2淋巴结清扫效果，还解决了患者术后营养代谢问题，但由于残胃食管吻合后存在胃食管反流、呕吐、胸骨后烧灼感等现象，对患者的生存质量和预后造成不良影响。消化道重建方式能直接关系患者的进食能力和营养状态，可对其术后生存质量产生重要影响。张永宏等[9]报道称，将空肠双通道吻合术应用于近端胃切除术中，通过做残胃与空肠双通道吻合的消化道重建，能明显降低反流性食管炎、术后营养不良发生率，提高患者的术后生活质量。

本研究结果显示，2组手术时间、术中出血量、胃肠功能重建时间、术后肛门排气时间、术后住院时间及清扫淋巴结数量比较差异无统计学意义，提示腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术治疗早期胃癌能达到同全胃切除Roux-en-Y消化道重建术的治疗效果，与杨宏等[10]结果相仿。本研究结果显示，观察组术后倾倒综合征、腹泻及餐后饱胀发生率低于对照组，提示腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术治疗早期胃癌能减少患者术后并发症发生。观察组术后BMI大于术前的病例所占比例及血红蛋白、血清白蛋白含量较对照组更高，提示腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术能显著改善患者的术后营养状况。观察组并发症减少和远期营养状态改善原因可能在于：①腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术做残胃与空肠双通道吻合，食物经第一、二吻合间15～20 cm处空肠顺行蠕动，能有效刺激肠黏膜分泌促胰酶素、缩胆囊胰酶素，能引起胆囊收缩，促进胰液中各种酶分泌胃肠道多肽激素，调节胃张力，延长肠道运转时间，促进胃体收缩，可增强胃肠动力，改善胃肠道功能，减少胃酸和胆汁反流入食管，有效预防反流性食管炎，减少胃肠道反应。②该术式保留远端胃的储袋功能和残胃十二指肠路径的正常生理通道，能增加食糜容量，促进足够消化液充分接触食物，提高营养物质吸收效率，以改善术后营养状态，减少倾倒综合征等并发症发生。③该术式对患者的心理应激反应的影响程度较小，能有效抑制交感神经兴奋，减少儿茶酚胺分泌，进而降低围手术期应激性胃肠道反应，利于提高术式成功率，可促进患者术后康复，并对其术后远期营养状态起到一定的改善作用[3,11-15]。

本研究结果显示，观察组Visick分级改善效果较对照组更佳，2组中位生存时间比较差异无统计学意义，说明腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术改善患者术后1年的生活质量较全胃切除Roux-en-Y消化道重建术更明显且疗效相当。

综上所述，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术是一种安全有效的术式，治疗早期胃癌的近期、远期疗效与全胃切除Roux-en-Y消化道重建术大致相同，其优势在于能明显减少术后倾倒综合征、腹泻及餐后饱胀的并发症，提高患者的生存质量。