托拉塞米联合3%高渗盐水治疗重症颅脑外伤致颅内高压的效果及安全性分析

陈 法，伊西才

重症颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病，是因暴力直接或间接作用于头部而引发的颅脑组织损伤。致伤原因包括交通事故、高空坠落及重物砸伤等，导致患者出现颅内高压[1]。甘露醇是经典的降低颅内高压药物，但具有潜在肾毒性，多次给药可造成患者急性肾功能衰竭，提升病死率[2]。既往文献报道，高渗盐水治疗颅内高压具有类似甘露醇溶液的效果，可明显改善患者炎性反应及组织缺血灌注，且3%高渗盐水具有良好的改善脑水肿及扩容效果[3]。托拉塞米是一种新型利尿剂，其在治疗颅内高压方面比降颅压药物呋塞米更有优势[4]。本研究旨在探讨托拉塞米联合3%高渗盐水治疗重症颅脑外伤致颅内高压的效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年12月—2018年12月我院收治的98例重症颅脑外伤致颅内高压患者的临床资料。①纳入标准：所有患者均在外伤后6 h内入院；经头颅CT检查诊断为重症颅脑外伤；格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；患者颅内压>20 mmHg且持续时间>5 min。②排除标准：合并严重肢体躯体伤者；心、肝、肾等主要脏器功能障碍者；凝血功能障碍者；预估生存期<3 d；妊娠者，对本研究药物过敏者。按照用药不同分为对照组41例与观察组57例。2组性别、年龄、入院GCS评分、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组重症颅脑外伤致颅内高压患者一般资料比较

1.2治疗方法 2组患者入院后接受手术治疗，并常规监测患者心率、血压等。对照组给予3%高渗盐水治疗，15 min内快速静脉滴注。观察组在对照组基础上给予托拉塞米(南京正科制药有限公司，国药准字H20052493)每日早晨口服，初始剂量为10 mg，1/d。2组均治疗3 d。

1.3观察指标

1.3.1颅内压相关指标：观察并记录药物起效时间、有效降颅内压时间、颅内压降至最低点所用时间、颅内压最大降幅。

1.3.2不同时间颅内压、中心静脉压、平均动脉压、脑灌注压监测：2组治疗前及治疗30 min、1、2、3和4 h采用颅内压监测仪(德国斯皮尔伯格公司生产)监测颅内压：将探头置于颅内，通过传感器将颅内压波形传至工作站，记录颅内压值。同时采用颅内压监测仪对2组治疗前后的中心静脉压、平均动脉压、脑灌注压进行监测。

1.3.3氧化应激指标：分别于治疗前后抽取2组患者静脉血送检，采用酶联免疫吸附试验法检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、总抗氧化能力(T-Aoc)。

1.3.4GCS评分与安全性：比较2组治疗前后GCS评分，并观察2组用药安全性。

2 结果

2.1颅内压相关指标比较 观察组药物起效时间、颅内压降至最低点所用时间显著短于对照组，有效降颅内压时间显著长于对照组，颅内压最大降幅显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症颅脑外伤致颅内高压患者颅内压相关指标比较

2.2不同时间颅内压比较 2组治疗前颅内压比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗30 min、1、2、3和4 h颅内压显著低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症颅脑外伤致颅内高压患者治疗前后不同时间颅内压比较

2.3中心静脉压、平均动脉压、脑灌注压比较 2组治疗前后中心静脉压、平均动脉压组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后脑灌注压显著高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症颅脑外伤致颅内高压患者治疗前后中心静脉压、平均动脉压、脑灌注压比较

2.4氧化应激指标比较 2组治疗前氧化应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后SOD、GSH-Px、T-Aoc显著高于治疗前，MDA显著低于治疗前，且观察组上述指标优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组重症颅脑外伤致颅内高压患者治疗前后氧化应激指标比较

2.5GCS评分与安全性比较 观察组治疗前后的GCS评分为(5.21±0.72)分和(13.42±1.69)分，对照组治疗前后的GCS评分为(5.30±0.79)分和(11.28±1.61)分。2组治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组GCS评分显著高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。2组治疗过程中均未出现急性肾功能不全、心力衰竭及凝血功能异常等不良反应。

3 讨论

颅脑外伤具有较高的致残率和病死率，其中重症颅脑外伤高达20%，病死率高达50%[5]。重症颅脑外伤可诱发患者脑组织缺血、缺氧及坏死，并增加多脏器功能衰竭等不良事件发生风险，成为脑外科最常见的死亡原因之一[6]。颅内高压是重症颅脑外伤患者最常见的并发症之一，通常认为颅内压>20 mmHg时则需要进行降颅压治疗[7]。高渗盐水能够有效降低颅内压，且降压持续时间显著长于甘露醇，是治疗颅内高压的首选方案之一[8]。高渗盐水治疗颅内压升高可以在降低颅内压的同时改善低钠血症，对血容量及肾功能影响较小，甚至在甘露醇脱水效果不好时可以取而代之[9-10]。

单一降颅压药物在增加剂量时疗效有限且不良反应不断增多，临床上往往采用联合应用降颅压药物，以达到有效降低颅内高压及减少不良反应的目的。托拉塞米是一种新型的长效吡啶磺脲类袢利尿剂，主要通过抑制Na+进入脑脊液，抑制脑脊液形成，从而缓解脑水肿。托拉塞米的利尿作用能够提高血尿蛋白浓度，增加血尿渗透压，起到脱水作用[11]。与其他袢利尿剂如呋塞米比较，托拉塞米具有更高的生物利用度，且其对血糖代谢以及电解质的影响较小[12]。本研究结果显示，观察组颅内压相关指标显著优于对照组。2组治疗不同时间颅内压显著低于治疗前、脑灌注压显著高于治疗前，观察组优于对照组。2组治疗后中心静脉压、平均动脉压比较差异无统计学意义，表明托拉塞米联合3%高渗盐水治疗重症颅脑外伤致颅内高压能有效抑制患者颅内压升高，提高脑灌注压。究其原因与托拉塞米具有利尿、排钠、排钾作用有关，托拉塞米通过作用在髓袢升支粗段抑制Na+/K+/Cl-载体系统，促进Na+、Cl-排泄，从而提高渗透压，但对酸碱电解质平衡影响甚微。陈玲玲等[13]研究发现，甘露醇联合托拉塞米治疗脑出血后急性脑水肿可有效降低患者颅内压，保护患者神经功能，两者联合使用具有协同作用，与本研究结论具有相似性。

氧化应激在重症颅脑外伤中发挥着关键作用，与神经细胞凋亡紧密相关[5]。SOD可有效清除超氧阴离子自由基，MDA水平反映了细胞受自由基攻击损害程度[14]。GSH-Px是一种过氧化物分解酶，可将过氧化物还原为羟基化合物，T-Aoc能够反映机体氧化作用[15]。本研究结果显示，2组治疗后SOD、GSH-Px、T-Aoc显著高于治疗前，MDA显著低于治疗前，观察组上述指标优于对照组，表明托拉塞米联合3%高渗盐水治疗重症颅脑外伤致颅内高压，可显著改善患者氧化应激水平，减轻炎性损伤。此外，本研究结果显示，2组治疗后GCS评分显著高于治疗前，且观察组高于对照组，且2组治疗期间均无不良反应发生，表明托拉塞米治疗可提高患者意识水平，促进疾病转归，安全性良好。

综上所述，托拉塞米联合3%高渗盐水治疗重症颅脑外伤致颅内高压疗效满意，可显著降低患者颅内高压，减轻氧化应激损伤，改善预后，安全有效。