综合护理干预在经皮肾镜取石术治疗曾合并尿脓毒血症梗阻性尿石症患者中的应用

郑艺淑 张月葵 沈乙华 吴肖鸿

（福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构的改变，泌尿结石发病率有增加趋势，年发病率为1%～5%，南方高达5%～10%。脓毒血症是常见的重症感染之一，而由泌尿道感染引起的脓毒血症称为尿脓毒血症。严重的尿脓毒血症及脓毒性休克病死率非常高。泌尿系结石梗阻、结石治疗的微创方式是导致尿脓毒血症最常见的原因。其中肾结石和输尿管结石引起的梗阻是最常见的病因。目前，经输尿管镜下逆行支架管置入术及经皮肾镜穿刺造瘘术是解除梗阻性结石引起集合系统梗阻的标准方法[1-2]。但是，经过减压及抗生素治疗后，泌尿系结石仍然需要进一步处理。经皮肾镜取石术已成为目前治疗肾结石＞2 cm和输尿管上段结石的主要方法，尤其是鹿角型结石的首选方法。文献报道成功率高达90%，具有创伤小、出血少、结石清楚更侧底等优势而在临床广泛开展[3]。我科曾选择2011年1月至2015年12月因肾结石和（或）输尿管上段结石引起尿脓毒血症后解除梗阻后于我院行PCNL的患者作为研究对象，采用1∶1配对分析方法，选择同期因肾结石（或）输尿管上段结石但未引起尿脓毒血症（o7bstructive urolithiasis with no urosepsisi initially，NOUU）行PCNL的患者作为对照组，研究发现与NOUU组相比，OUU组术后发热、无症状性菌尿、尿路感染发生率高，肾造瘘管留置时间长、住院时间长，但两组都在术后败血症发生率方面差异无统计学意义。本文采用前后对比的方法，分析改进后综合干预护理措施在因肾结石和（或）输尿管上段结石引起尿脓毒血症后解除梗阻后于我院行PCNL术后的临床效果，与之前研究的OUU组进行比较，进行效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月至2018年12月福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科收治的OUU（直径＞2 cm肾结石和输尿管上段结石）并行PCNL的患者。该研究所选病例已经经过伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意。所有患者术前均做尿液分析和培养，肾脏、输尿管和膀胱X线检查（KUB）、彩超、CT和（或）静脉肾盂造影（IVP）明确诊断。当尿路感染出现感染症状并伴全身炎性反应征象，即诊断尿脓毒血症。全身炎性反应表现为体温＜36 ℃或＞38 ℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白细胞＞12000或＜4000 cells/mm。本次研究共纳入367例患者，其中男性253例（68.9%），女性114例（31.1%），平均年龄47.7岁（30～69岁）。两组患者在年龄、性别比、结石大小、数量和结石位置方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 疗效评定指标：疗效指标主要疗效指标为术后并发症发生率、造瘘管留置时间和住院时间。术后并发症包括发热、尿外渗、出血。

1.3 统计学方法：应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组在肾造瘘管留置时间、住院时间比观察组缩短，术后发热发生率低；但两组在术后尿外渗、术后出血、术后败血症方面无明显差异（P值均＞0.05）。见表1和表2。

表1 入组患者的基本特征

表2 两组患者术后并发症的比较（例，%）

3 护 理

对照组实施常规护理干预；研究组在常规护理干预的基础上融入综合干预护理措施。

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：梗阻性尿石症术患者多有疼痛、出血、肾积水，严重者可导致肾功能不全，甚至尿毒症。患者受到应激创伤，受应激源的影响患者术后易出现各种并发症，且心理状态易表现出焦虑、抑郁等不了情绪，对手术预后效果有一定影响，不利于患者康复[4]，因此，应多与患者沟通，建立良好护患关系，鼓励患者说出内心的疑惑，针对患者的疑惑给予详细解答。向患者及家属说讲解手术过程及体位配合，术后留置管道的注意事项及配合，让患者在术前更了解术后情况及配合，有条件的可以安排成功案例与患者沟通交流，减轻患者的焦虑情绪。鼓励家属积极支持患者，提高患者治疗依从性[5]。

3.1.2 呼吸道管理：术前有吸烟史的患者指导其禁烟并加强监督。指导进行腹式呼吸、训练咳嗽咳痰，进行吹气球训练，提升肺活量。

3.1.3 术前准备：对照组术前晚禁食12 h，禁水10 h；研究组在术前2 h给予清饮料200 mL。对照组术前晚给予生理盐水1000 mL灌肠，研究组给予开塞露40 mL塞肛。术前两组常规备皮。根据医嘱给予术前抗生素治疗。

3.1.4 保暖：在冬季研究组患者送手术后，给予电热毯加热床单位，患者返回病房后过床前取下电热毯，加强对患者的保暖，减少患者的寒冷应激。

3.2 术中护理：术中手术室温度控制在23～24 ℃，灌洗液冲洗前给予加温，术后返回病房途中给予加盖毛毯注意保暖。

3.3 术后护理

3.3.1 体位与活动：术后去枕平卧位6 h，指导患者绝对卧床休息至肾造瘘管拔除后，因为过早活动会导致出血。绝对卧床期间应指导患者活动四肢主要关节，进行踝泵运动，无发生深静脉血栓并发症。定时协助患者翻身，取平卧位与健侧卧位交替，翻身时动作轻柔。本组患者通过术前指导术后注意事项，患者及家属能够较好配合翻身，无发生压力性损伤。

3.3.2 饮食：术后患者禁食，胃肠道功能恢复后，开始进水、米汤，逐渐过渡流质、半流质饮食。指导多饮水每日在2000～3000 mL，以增加尿量，促进残余碎石的排出。指导进食水果，粗纤维食物，保持大便通畅。

3.3.3 管道护理：患者术后留置肾造瘘管和导尿管，对管道进行标识及2次固定，预防管路滑脱。告知患者及家属留置管道的目的及意义，保持管道通畅，避免扭曲、受压，翻身时避免管道脱出。留置导尿每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次，保持引流管通畅，每周更换引流袋2次。

3.3.4 并发症的观察与处理：①术后发热：患者手术后由于术中灌洗液高压、感染性结石破裂细菌内毒素释放，毛细血管开放等因素可导致术后发热。术后患者返回病房后，常规检查血常规，注意关注白细胞数值变化。注意观察患者的体温、脉搏、呼吸的变化，保持房间内无烟环境，保持床单位的整洁；注意观察引流管口渗血渗液情况，及时通知给予换药，保持伤口敷料清洁干燥。遵医嘱给予抗生素使用，严格控制给药时间，做好合理间隔，现配现用，保证疗效。做好会阴护理，保持尿管通畅，避免尿道感染。指导多饮水，起到冲洗的作用。注意观察患者体温变化，如果患者主诉畏冷、寒战，应及时测量体温，报告医师，根据医嘱及时抽取血培养，根据药敏培养结果给予敏感抗生素使用。② 出血：PCNL相关出血可分为术中出血、术后立即出血和术后迟发型出血（＞24 h ）。术中出血通常是穿破血管所致，可在直视下电凝止血。术后肾造瘘管引流液通常呈淡红色，术后2～3 d逐渐变清。术后常规夹闭肾造瘘管2 h后开放。密切观察患者生命体征，术后常规心电监护，观察血压、脉搏、呼吸每1 h测量一次，持续24 h。注意观察引流液的颜色、量及性状，若短时间内引流出大量鲜红色液体，可暂时先夹闭肾造瘘管，保持尿管引流通畅。若持续出血，可行选择性肾动脉造影+栓塞术。

3.4 出院指导：根据结石成分分析对患者进行相应的饮食指导。指导患者出院后一个月内仍卧床休息，防止颠簸，可适当进行轻体力劳动，以避免再次发生出血。术后4～6周拔除双J管，双J管留置期间避免弯腰、重体力活动，多饮水，每日饮水量在2000～3000 mL。因患者携带双J管，过度膀胱充盈易导致尿液反流，引起造瘘口愈合不佳或逆行感染，因而在拔除导尿管后，需指导患者在多饮水的同时勤排尿，及时排空膀胱。告知患者尽量适当活动，避免过度弯腰及突然下蹲，以防止引起双J管滑脱或发生上下移位[6]。双J管留置期间可能会出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，可通过多饮水、勤排尿缓解，指导患者不用着急。若出现血尿、腰部酸痛、膀胱刺激症状，经过多饮水不能缓解，应及时就诊。

4 讨 论

与传统开放手术相比，PCNL 虽然具有创伤小、术后恢复快特点，但术后并发症也较高。患者因手术具有不同程度的心理压力，因心理状态的变化将会对患者生命体征造成一定影响，不利于患者术后康复[7]。因此，对患者手术过程进行综合护理干预非常重要。综合护理干预措施注重全方面对患者提供护理服务，坚持以人为本的理念，满足患者生理上、心理上的需求。术前做好呼吸道准备，尽量减少术前胃肠道的刺激，改灌肠为开塞露塞肛，术前清饮料的进食，缩短禁食时间；术中给保暖措施，加热冲洗液；病房床铺电热毯加热，减少术后手术应激；术后加强生命体征的监测，对患者实施全面的护理干预，注重并发症护理、饮料管保持通畅，给予相应的出院指导[8]。该研究表明与NOUU组相比，OUU组术后感染并发症、术后发热发生率高，需要护理人员密切观察病情变化，围手术期实行综合干预护理措施，可促进患者早期康复，减少并发症，促进患者早日康复。