灸法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱有效性和安全性Meta 分析

韩雪琪 ，黄惠榕 ，修忠标 ，武靖玲 ，刘秦宇 ，缪少芳 ，闫晓娜

1 福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2 福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指排尿中枢或周围神经受损而产生的膀胱或尿路功能障碍，是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）最常见的并发症之一，可引起尿失禁、尿潴留、尿路感染等症状，严重时会导致肾功能衰竭，是患者死亡的重要原因之一［1］。70%～84%的 SCI 患者会出现不同程度的NB，给患者及其家庭带来了沉重的负担［2］。针刺、手术治疗、间歇性导尿等虽具有一定的疗效，但侵入性操作往往存在着诱发尿路感染的危险，NB 的发病机制复杂，其康复与护理仍是当前医学界的难题［3-5］。 目前，灸法作为一种常见的治疗 SCI 后 NB的中医外治疗法，临床研究较多，但大规模、多中心的规范化临床评价相对较少。因此，本研究运用Meta分析的方法探讨灸法治疗SCI 后NB 的有效性及安全性，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索英文数据库（PubMed、Cochrane Library、Web of science、EMbase、OVID）和中文数据库［中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）］有关灸法治疗SCI 后NB 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索时限为建库至2019 年5 月31 日，同时追溯相关文献的参考文献。 由2 名研究人员独立采用主题词和自由词结合的方法构建检索式。 中文检索词：“艾灸”“灸法”“脊髓损伤”“神经源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿障碍”；英文检索词：“moxibustion”“spinal cord injuries” “urinary bladder” “neurogenic” “neurogenic bladder” “urinary retention” “urinary incontinence”“urination disorders”。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ① 研究类型：RCT，语种限定为中英文。 ② 研究对象：符合诊断标准的SCI 后NB患者，年龄、国籍、种族不限。③ 干预措施：对照组给予常规治疗、常规康复、常规护理、间歇导尿技术等常规方法； 试验组在对照组基础上行灸法治疗，艾灸种类、穴位、方式、疗程不限。④ 主要结局指标：总有效率；次要结局指标：膀胱残余尿量（测量方法为：尿动力学测量方法、B 超测量方法、导尿法测量方法）、膀胱容量（测量方法为：尿动力学测量方法、B 超测量方法）、膀胱压力。

1.2.2 排除标准 ①动物试验。②重复数据发表。③无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选、数据提取与质量评价

由2 名研究人员独立筛选文献、资料提取，完成后交叉核对。 若在文献纳入过程中存在争议，则咨询第3 名具有高级职称的研究人员，并由其决定是否纳入。所有研究人员均经过循证医学培训。2 名研究人员按照纳入与排除标准，首先阅读文题和摘要，进行初步筛选后阅读全文确定符合要求的文献。 提取的资料信息包括：第一作者、发表年份、样本量、干预措施、对照措施、干预周期、结局指标。 质量评价由2 名研究员根据Cochrane 系统评价手册5.1.0［6］独立对纳入文献进行偏倚风险评估，评价项目包括：① 随机序列生成；②分配方案隐藏；③对受试者、试验人员实施盲法；④对结果评估员实施盲法；⑤ 结果数据完整性；⑥ 选择性报告结果；⑦其他偏倚来源。 根据各研究的偏倚程度，每个项目分为“高风险”“不清楚”“低风险”3 个等级。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。连续性变量采用均数差（mean difference，MD），计算 95%可信区间（confidence interval，CI）；二分类变量则采用风险比（risk ratio，RR）和 95%CI 为效应指标。 通过χ2检验和I2检验综合判断是否存在异质性，当P≥0.1 且I2≤50%时，说明各研究之间异质性在可接受范围内，采用固定效应模型；当P＜0.1 或I2＞50%时，则认为各研究之间异质性较大，采用随机效应模型。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献435 篇，其中中文文献387 篇，英文文献48 篇。 经NoteExpress 去重后得到文献207篇，阅读文章标题、摘要和全文，排除不符合纳入标准的文献 195 篇，最终共纳入 12 项 RCTs［7-18］。 纳入研究均为中文文献。 文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

见表1。

2.3 质量评价

11 项 RCTs［7-16，18］说 明 了 随 机 分 配 产生 方 法 ；2 项 RCTs［15-16］实施了分配隐藏方法；2 项 RCTs［10，15］对受试者与干预者采用盲法；1 项 RCTs［18］对结果评价者实施了盲法；1 项 RCTs［10］交代未对受试者、干预者、结局测量者施盲的原因，且不会影响结局测量；纳入文献结果数据均完整，且未发现有选择性报告；故均评价为“低风险”。 纳入文献方法学质量一般，见图2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 总有效率 纳入 8 篇文献［7-8，10，13-14，16-18］，共494 例研究对象。 各研究无明显异质性（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，试验组SCI 患者NB 的有效率优于对照组［RR＝1.38，95%CI（1.25，1.52），P＜0.000 01］，差异具有统计学意义。 见图3。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart literature screening

表1 纳入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

图2 文献偏倚风险总结Figure 2 Summary of literatures bias risk

图3 2 组总有效率比较Figure 3 Comparison of the total clinical effective rate between two groups

2.4.2 残余尿量 纳入 10 篇文献［9-18］，共 621 例研究对象。 各研究间无明显异质性（P＝0.53，I2＝0%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。 4 项RCTs［10-11，15，18］采用尿动力学检测（P＝0.71，I2＝0%），4 项RCTs［9，12，14，17］采用 B 超检测（P＝0.43，I2＝0%），2 项 RCTs［13，16］采用导尿法测量（P＝0.22，I2＝32%），异质性均在可接受范围内。与对照组比较，试验组可减少SCI 患者的残余尿量，尿动力学检测亚组：［MD＝-37.00，95%CI（-43.48，-30.53），P＜0.000 01］；B 超检测亚组：［MD＝-29.88，95%CI（-36.26，-23.50），P＜0.000 01］；导尿法测量亚组：［MD＝-33.28，95%CI（-57.03，-9.53），P＝0.006］。 见图 4。

2.4.3 膀胱容量 纳 入 7 篇文献［9-12，14-15，18］，共 495例研究对象。 因异质性大（P＜0.000 01，I2＝85%），不能进行数据合并，故采用随机效应模型进行Meta分析。 按不同测量方法进行亚组分析，3 项 RCTs［9，12，14］采用B 超检测膀胱容量，异质性在可接受范围内（P＝0.19，I2＝40%），4 项 RCTs［10-11，15，18］采用尿动力学检测，异质性明显（P＜0.000 01，I2＝91%），考虑可能是NB 类型不一所致。 结果显示，与对照组比较，试验组可增大SCI 患者膀胱容量，尿动力学检测亚组：［MD＝50.73，95%CI（14.47，87.00），P＝0.006］；B 超检测亚组：［MD＝51.07，95%CI（30.06，72.07），P＜0.000 01］，差异均具有统计学意义。 见图5。

图4 2 组膀胱残余尿量比较Figure 4 Comparison of residual urine volume between two groups

2.4.4 膀胱压力 纳入 2 篇文献［13，18］，共 150 例研究对象。 各研究间无明显异质性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。 与对照组比较，试验组可调节膀胱压力，［MD＝2.03，95%CI（1.07，3.00），P＜0.000 1］，差异具有统计学意义。 见图 6。

2.5 安全性评价

4 篇文献［10，13，16，18］对不良反应进行了观察，通过观察患者皮肤的耐受度、对热的敏感度等评价艾灸疗法的安全性，均未发现不良反应，安全性良好，其余未报道不良反应。

2.6 发表偏倚分析

选取残余尿量为指标进行漏斗图分析，以MD值为横坐标，SE（MD）值为纵坐标，绘制漏斗图，图形缺乏对称性，提示可能存在发表偏倚。 见图7。

3 讨 论

3.1 灸法治疗SCI 后 NB 有效率高且安全性较好

SCI 是指脊髓受到外界作用或病理改变引起脊髓内部组织缺血、坏死、神经元细胞凋亡的一种高致残性疾病，严重影响患者日常生活活动能力［19-20］。NB 作为SCI 最常见的并发症，严重影响患者的生存率及生活质量。 本研究Meta 分析结果显示，与对照组比较，试验组采用灸法治疗SCI 后NB 的有效率更高；且患者对热疗的耐受性较好，无出现皮肤破损以及过敏等不良反应，这提示灸法治疗SCI 后NB 的有效性高，且安全性较好。 与郝世杰等［21］认为温经补肾可改善膀胱功能的研究结果一致。 但本研究纳入的文献有关灸法治疗SCI 后NB 患者的安全性评价的研究还较少，这也提示在临床过程中，需要多关注患者对热疗的耐受性以及皮肤是否出现破损的情况，并及时和患者进行沟通，根据患者主观感受及时调整施灸距离，以避免不良事件的发生。

图5 2 组膀胱容量比较Figure 5 Comparison of bladder capacity between two groups

图6 2 组膀胱压力比较Figure 6 Comparison of bladder pressure between two groups

3.2 灸法可以有效改善SCI 患者膀胱功能

膀胱功能的改善是SCI 患者治疗研究的热点和难点。 膀胱残余尿量、膀胱容量、膀胱压力等尿流动力学测试指标能较科学地评价SCI 后NB 患者的膀胱功能［22］，依据尿流动力学指标可以更好地了解膀胱和尿道括约肌的状态。 本研究Meta 分析结果显示，灸法可减少膀胱残余尿量，增大膀胱容量，调节膀胱压力，改善患者膀胱功能，这与阮传亮等［23］研究结果一致。 其作用机制可能是艾灸疗法可通过温热刺激使周围皮肤血流量增加，促进支配脑、膀胱的副交感舒血管神经活化，增加肾血流量［24-25］；灸法通过改善损伤部位的血流及代谢，调节损伤部位神经，可重塑排尿反射弧［12］。 此外，刘艺等［26-27］研究发现灸法可影响逼尿肌M2、M3 受体蛋白的表达，调节膀胱压力，促进膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同作用，改善膀胱顺应性，从而改善SCI 患者膀胱功能。 但由于测量方法、NB 类型不同，部分指标异质性较大，提示未来还需进一步规范测量工具的使用，以提高文章证据强度。

3.3 本研究局限性

图7 纳入研究膀胱残余尿量漏斗图Figure 7 Funnel plot analysis of residual urine volume of included studies

由于检索到的英文文献均非有关灸法治疗SCI后NB 的随机对照试验，本研究只纳入符合要求的中文文献，且通过对膀胱残余尿量进行漏斗图分析，发现缺乏对称性，可能存在发表偏倚；纳入的研究多为小样本RCT，且多无随访，缺乏艾灸疗法对SCI患者NB 远期效应的观察；部分文献未对分配隐藏、盲法等的实施进行描述，可能会夸大相应的临床疗效或增大Meta 分析各研究间的异质性。

4 结 论

本研究显示，灸法可改善SCI 后NB 患者膀胱功能，临床疗效与安全性均较高。 在下一步研究中还需要开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验，为灸法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱提供更可靠的循证依据。