安置肠梗阻导管与支架治疗梗阻性结直肠癌的Meta分析

熊海波 侯能易 刘培曦 何雪铼 余松 胡雪梅 许杰 庞明辉,

结直肠癌并发肠梗阻是胃肠外科最常见的急腹症之一，此时患者电解质紊乱及酸碱失衡，肠管肿胀、浸润严重，如果梗阻状态下紧急手术，患者死亡率高达15%～34%［1］。即使一期行造瘘术，二期行肿瘤切除术，围手术期并发症仍然较多［2］。故需采取有效的术前处理措施，改善患者全身状态，把急诊手术变为限期手术，把开腹手术尽量转为腹腔镜手术，以保障手术的安全。肠梗阻导管与腔内支架均可作为急诊手术到限期手术的桥梁，目前两者已广泛用于梗阻性结直肠癌的临床治疗中，但临床疗效结论不一，仍存有不少争议。现通过Meta分析来评价术前安置肠梗阻导管与腔内支架治疗梗阻性结直肠癌的便捷性与有效性，为临床治疗思路提供参考。

资料与方法

一、文献检索

应用计算机检索电子数据库，包括PubMed数据库、The Cochrane Library、FMRS外文医学信息资源检索平台、维普数据库、万方数据库、中国知网数据库，检索时间均为从数据库建库至2020年3月。用自由词和主题词相结合的方法检索，中文检索词：肠梗阻导管、支架、腔内支架、直肠癌、结肠癌、肠梗阻，英文检索关键词：transanal drainage tube，obstruction catheter，stent，metallic stent，colorectal carcinoma，intestinal obstruction。使用逻辑符（AND/OR/NOT）对检索词进行合并检索，以及文献追踪方法进一步扩大检索范围，根据预先设计好的文献筛选表格，由两名评价员独立筛选和提取。最后复核提取结果，有争议者请第3位研究员参与讨论后决定。

二、纳入与排除标准

1. 文献纳人标准：（1）临床随机对照试验；（2）研究对象：通过临床症状和肠镜病检或影像学检查诊断为梗阻性结直肠癌；（3）干预措施：患者一般治疗均包括禁饮禁食，维持酸碱及水电解质平稳，肠外营养、抑酸、抗生素等治疗，减压方法为安置肠梗阻导管或安置支架；（4）结局指标包括以下之一：安置导管与支架所需时间、安置导管与支架成功率、安置导管与支架所需费用、安置后腹胀缓解时间、安置后到术前肠道准备时间、安置导管与支架后肠管内径前后减少差值和导管组与支架组平均住院时间。

2. 排除标准：（1）非中、英文文献；（2）回顾性分析研究；（3）非RCT研究；（4）重复发表的文章；（5）综述、会议摘要、病例报道；（6）非癌性等其他原因所致的肠梗阻。

三、文献质量评价

纳入研究均为随机对照研究，采用Jadad量表评分，评价项目包括：（1）随机分组方法；（2）分配方案隐藏；（3）盲法；（4）退出或失访情况。所纳入的资料均有明确的诊断及治疗方法，各组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。Jadad量表评分≥2分的研究纳入Meta分析。

四、统计学方法

采用Rev Man5.3软件进行统计分析。计量资料采用标准化均数差（standard mean difference，SMD）来进行统计；计数资料采用比值比（odds ratio，OR）来进行统计，各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。以χ2检验分析同类研究间的异质性，（P＞0.05，I2≤50%）表示无显著的异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，（P≤0.05，I2＞50%）表示有显著的异质性，采用随机效应模型进行分析，所有分析均计算MD及其95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、检索结果

根据检索词初步检索出相关文献144篇，其中中文117篇，日文12篇，英文15篇。根据入选和排除标准，最终纳入文献17篇，累计样本量1 136例患者。文献筛选流程图见（图1）。

二、纳入文献质量评价

17篇研究均为随机对照研究，依照Jadad量表标准进行质量评价，纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

三、影响因素的分析结果

1. 安置时间：4项研究［13-14，16-17］报道安置肠梗阻导管与安置腔内支架所需要的操作时间，各试验间无显著异质性（P＞0.05，I2=40%），故采用固定效应模型分析。结果显示导管组安置时间明显低于支架组，差异有统计学意义（MD=-24.88，95%CI=-26.58～-23.18，Z=28.70；P＜ 0.00001）（图2）。

2. 安置费用：6 项研究［10，12-14，16-17］提示各试验间存在显著异质性（P≤0.05，I2=98%），故采用随机效应模型分析。结果显示导管组安置费用明显低于支架组费用，差异有统计学意义（MD=-18.67，95%CI=-26.52～-10.81，Z=4.66；P＜ 0.00001）（图3）。

3. 安置成功率：5 项研究［11，14，16-17，19］提示各试验间无显著异质性（P＞0.05，I2=0），故采用固定效应模型分析。结果显示导管组安置成功率明显高于支架组，差异有统计学意义（OR=4.54，95%CI=1.81～11.40，Z=3.22；P=0.001）（图 4）。

4. 腹痛腹胀缓解时间：15 项研究［3-16，18］提示各试验间存在异质性（P≤0.05，I2=96%），故采用随机效应模型分析。结果显示导管组腹痛腹胀缓解时间较支架组慢，差异有统计学意义（MD=5.47，95%CI=2.89～8.05，Z=4.15；P＜0.0001）（图5）。

5. 肠管安置前后内径减小比较：5项研究研究［4，6，10，16，18］提示各试验间存在异质性（P≤ 0.05，I2=99%），故采用随机效应模型分析。结果显示两组肠管安置前后内径减小差异情况无统计学意义（MD=-0.33，95%CI=-0.82～0.17，Z=1.29；P=0.20）（图6）。

6. 安置后到术前的肠道准备时间比较：6项研究［3-4，7，9-10，12］提示：各试验间存在异质性（P≤0.05，I2=93%），故采用随机效应模型分析。结果显示导管组安置后到术前的肠道准备时间较支架组更久，差异有统计学意义（MD=1.42，95%CI=0.21～2.63，Z=2.31；P=0.02）（图 7）。

表1 纳入文献基本特征及质量评分

图2 导管组与支架组安置时间对比

图3 导管组与支架组安置费用对比

图4 导管组与支架组安置成功率对比

图5 导管组与支架组安置后的腹痛腹胀缓解时间对比

图6 导管组与支架组安置前后肠管内径减小对比

7. 术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率：6 项研究［3-4，7，13-14，16］提示各试验间无显著异质性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型分析，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（OR=0.95，95%CI=0.61～1.48，Z=0.24；P=0.81）（图8）。

8. 两组平均住院时间：8 项研究［5，7，9-10，12-14，16］提示存在异质性（P≤0.05，I2=62%），故采用随机效应模型分析。结果显示导管组住院时间较支架组更久，差异有统计学意义（MD=1.16，95%CI=0.38～1.94，Z=2.92；P=0.003）（图 9）。

9.敏感性分析和发表偏倚：敏感性分析结果显示安置时间、安置成功率、住院时间、术后并发症敏感性较弱，Meta分析结果较稳定。安置费用（I2=99%）、腹痛腹胀缓解时间（I2=96%）、肠管安置前后内径减小比较（I2=99%）、安置后到术前的肠道准备时间比较（I2=93%）存在重度异质性，故采用文献剔除法进行敏感性分析，逐一剔除文献后，4项研究结果无明显改变，说明Meta分析结果较为可靠。Begg′s检验对各研究间腹胀腹痛缓解时间的发表偏倚进行分析显示，部分研究在漏斗图的中轴附近，各研究间无明显发表偏倚（P=0.075）（图10）。

讨 论

图7 导管组与支架组安置后的肠道准备时间对比

图8 术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率对比

图9 安置肠梗阻导管与安置腔内支架的平均住院时间对比

图10 腹胀缓解时间的漏斗图

约有9%～13%的结直肠癌患者并发肠梗阻，占结直肠疾病急诊病例的85%［20］。梗阻性结肠癌的传统处理方法是急诊手术切除肿瘤，但术后死亡率相对较高，这是由于此时患者水电解质紊乱，营养状况等整体身体情况不佳［21-22］。当手术切除不可避免时，一期造瘘后再行二期手术切除肿瘤比直接手术切除肿瘤更安全，造瘘手术要求较低、手术时间较短，患者二期行根治术时发生吻合口并发症的风险较低，但绝大多数患者需要等待至2个月后行根治手术时才能将造瘘口还纳［23］。在临床中，较多的患者由于合并症或高龄不适合回纳结肠造瘘，需要长期经由造瘘口排泄粪便，生活质量严重降低。术前安置导管或支架缓解梗阻性肠管，为患者争取限期手术的机会，同时由于其相对较小的侵袭性，也是一种有效的姑息治疗策略。

自1994年Tejero等［24］发表了关于使用可自扩张金属支架作为治疗梗阻性结直肠癌外科手术的桥梁，目前肠梗阻导管与支架已广泛用于临床梗阻性结直肠癌患者，安置导管、支架与急诊手术相比均能让患者获益。两项荟萃分析［25-26］证实了支架植入治疗梗阻性结直肠癌的安全性和有效性，安置支架可以显著降低总并发症以及手术相关并发症（吻合口漏和切口感染）的发生率，同时降低围手术期死亡率。国外研究［27］提示腔内支架安置具有较低造瘘风险，更短的住院时间和重症监护病房住院时间，整体较低不良事件率等优势。此外，一项前瞻性队列研究［28］内支架植入后与临床未安置支架10年的存活率中提示：两组患者的1年、5年和10年生存率分别为（95.9%和79.0%；54.7%和51.2%；1.0%和35.6%）。肠梗阻导管治疗梗阻性结直肠癌在苗鹏等［29］研究结果提示：导管组与急诊手术相比，具有较高的手术成功率和一期吻合率，较低吻合口漏发生率。

导管与支架安置类似，均需要结合纤维结肠镜，并在导丝辅助下将每个装置放置在适当的位置。在本研究结果分析中安置导管所需时间更少，所需费用更经济，安置成功率更高，肠梗阻导管具有更好的便捷性。因肠梗阻导管比肠道支架推送器细，相对容易放置，而且放置后可以随时调整导管的位置或取出，导管后期堵塞后可另择期再放置支架。而支架一旦放置后调整困难，必须术中取出。两组安置后的有效性对比结果提示导管组腹痛腹胀缓解时间较支架组长，安置导管后到术前肠道准备时间较长，从而适当延长了导管组平均住院时间。以上可能与导管内径较细、管道容易被固体粪便堵塞和需要定期护理人员冲洗导管溶解粪便有关［30］。相反，支架由于其大内径和无管结构，在增加梗阻缓解效果和减少患者不适感方面有较好的优势。

本次研究显示导管组与支架组肠管安置前后内径减小以及两组术后伤口感染、术后吻合口漏等并发症发生概率差异无统计学意义，可能在各研究对于并发症的报道存在较大差异，从而使分析结果产生了一定的发表偏倚。这就需要纳入更多临床研究，找出潜在可能的差异性。本研究中还存在一定的局限性：纳入文献存在一定的发表偏倚，所选文献方法质量学平均偏低，纳入各研究的某些结局指标并不完全一致，某些研究缺乏对肿瘤部位、分期的亚组分析。由于每个纳入研究的样本量都比较小，统计异质性的检测受到限制。排除相关文献后均是中国的临床试验，无法排除人种和地区差异对分析结果的影响。

综上，安置肠梗阻导管具有经济、快捷和高成功率优势，安置腔内支架具有更快缓解腹痛腹胀、缩短术前肠道准备时间和减少平均住院时间优势。两组在术后吻合口漏等并发症、改善远期生存是否有差异，还需要设计开展执行严格、随访完整的大样本、多中心的随机对照试验，以获得更可靠的临床证据。