前交叉韧带断裂损伤后并发关节软骨损伤的相关因素研究

金伟林，程亚栋，曾冠楠，崔 浩，刘 振

前交叉韧带(ACL)断裂损伤是骨科常见的运动损伤，全球每年有超过20万例患者行ACL重建术[1]。ACL起于股骨外踝内侧壁止于胫骨平台前内侧，能防止胫骨前移和内旋。ACL断裂后会造成膝关节稳定性的下降，同时会加速关节软骨和半月板的磨损。膝关节镜下ACL重建术是ACL断裂后通常实施的手术，但术后依然常并发关节软骨损伤[2-3]。相关研究发现，ACL断裂1年后并发关节软骨损伤概率可达75%以上，此类损伤与关节过早退变有关[4]。本研究回顾性分析了2016年7月—2019年1月收治的80例ACL断裂行ACL重建术患者的临床资料，探究术后并发关节软骨损伤的原因与损伤程度的关系，以期为预防ACL术后并发关节软骨损伤和评估其预后提供一定参考依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)关节镜下检查确诊为ACL断裂[5]，并行关节镜下ACL重建术治疗；(2)首次关节镜手术；(3)年龄>18岁；(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)合并ACL止点撕脱性骨折;(2)存在既往关节损伤史或其他影响关节功能疾病，如类风湿性关节炎、创伤性关节炎、代谢性骨病等；(3)合并严重心肝肺肾功能不全、精神障碍、恶性肿瘤等；(4)患者为孕妇或处于妊娠期；(5)无法随访或资料不全。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2016071574 )。

纳入80例患者，男性61例，女性19例；年龄18～37岁，平均28.7岁。合并半月板损伤41例。纳入对象根据是否发生关节软骨损伤(术中关节镜下观察到软骨出现表层纤维化、薄片状剥落、龟裂或下骨暴露等作为关节软骨损伤)分为软骨损伤组(46例)和软骨未损伤组(34例)，并进行比较分析。

2 方法及评价标准

收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、BMI、受伤时间(首次受伤后至接受手术时间)、扭伤次数(首次受伤后至接受手术之间受伤次数)、受伤性质(接触性、非接触性)、是否伴随半月板损伤(关节镜下观察半月板是否破裂)、是否发生软骨损伤[6](关节镜下观察软骨是否表层纤维化、薄片状剥落、龟裂或下骨暴露等)，采用多因素Logistic回归分析患者并发软骨损伤的相关因素，按患者不同受伤时间及损伤次数进行分组，分析不同受伤时间和损伤次数患者关节损伤程度分布，采用Spearman检验分析受伤时间、扭伤次数与软骨损伤程度的相关性。术中在关节镜下可观察到关节软骨损伤及半月板损伤情况，关节软骨损伤程度参考Outerbridge标准[7]：0度，正常；1度，软骨软化、肿胀；2度，软骨存在早期裂隙但裂隙未达到下骨；3度，裂隙达到下骨但还未暴露下骨；4度，软骨下骨暴露。

3 统计学分析

结 果

80例ACL断裂患者并发关节软骨损伤46例(58%，CI:3.662～5.871)，单因素分析发现，受伤时间、受伤性质、扭伤次数、并发半月板损伤是影响ACL损伤后并发关节软骨损伤的相关因素(P<0.05)。见表1。多因素Logistic回归分析显示，受伤时间(>16.88d)、扭伤次数(>1.10次)、并发半月板损伤是影响ACL损伤后并发关节软骨损伤的独立危险因素(P<0.05)。见表2。将46例术后并发软骨损伤的患者纳入分析，受伤时间越长，扭伤次数越多，关节软骨损伤程度就越严重，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。Spearman相关性分析显示，受伤时间、扭伤次数与软骨损伤程度均呈正相关(r=0.366、0.796，P<0.05)。

表1 影响ACL损伤后并发关节软骨损伤的单因素分析

表2 影响ACL损伤后并发关节软骨损伤的多因素分析

表3 不同受伤时间、扭伤次数的软骨损伤程度(n)

讨 论

ACL断裂是骨科常见的运动损伤，多发于运动员及青壮年人群。ACL断裂后可引发胫骨、股骨的生物力学，对半月板及关节软骨造成损伤，从而引发膝关节的退行性病变，对患者预后造成不利影响[8]。因此寻找影响ACL后并发软骨损伤的相关因素并采取针对性干预具有一定临床意义。

本次研究中80例ACL断裂患者并发软骨损伤比例为58%。有学者纳入了490例ACL断裂患者进行回顾性分析发现，并发关节软骨损伤的概率为79.8%[9]，本次研究低于相关文献报道，原因可能是地区不同、样本量不同的关系。半月板损伤主要发生在初次受伤后，而随着后期关节不稳定对半月板的持续磨损，初期外侧损伤可演变为内侧损伤，无法限制胫骨前移从而对软骨造成损伤[10]。Ulstein等[11]研究发现，ACL断裂后合并半月板损伤的患者发生软骨损伤的概率高于未合并半月板损伤患者。本次研究中半月板损伤患者并发软骨损伤概率较高就证实了这一点。受伤时间反映的是首次受伤后至接受手术时间，受伤时间越长，患者膝关节损伤发展越严重，因此并发软骨损伤的概率越高。有学者研究发现，随着ACL断裂患者病程进展，患者出现膝关节再损伤的比例明显上升[12]。原因可能是ACL断裂患者膝关节处于不稳定状态，部分患者处于缓解期可能继续进行剧烈运动，极易造成膝关节的再次扭伤，加重软骨损伤。本次研究也发现，ACL断裂后受伤次数和受伤时间是并发关节软骨损伤的高危因素，因此临床工作中高危患者更应做好膝关节保护工作，伤后及时进行ACL重建，从而降低关节软骨损伤的发生。将不同受伤时间及扭伤次数进行分组发现，受伤时间越长，扭伤次数越多，关节软骨损伤程度就越严重，提示受伤时间和扭伤次数可能与关节软骨损伤具有一定相关性。为了验证这种猜想，本次采用Spearman相关性分析发现，受伤时间、扭伤次数与软骨损伤程度均呈正相关。原因可能是随着ACL重建时间的延迟，发生扭伤的次数增多，关节软骨逐渐在异常负荷下磨损、变形和剥落，从而加重软骨病变，最终造成膝关节变形，引发各类关节疾病。Williams等[13]研究发现，ACL断裂后的延迟重建可增加半月板、关节软骨损伤风险。梁学振等[14]研究发现，对于成年患者来说，ACL重建每晚1个月，发生软骨损伤的概率就增加1%。因此早期对ACL断裂患者进行ACL重建对关节软骨的保护具有重要有意义。此外，部分研究发现在ACL断裂合并软骨损伤患者晚期行ACL重建并发膝骨关节炎的风险明显增加[15]。还有学者发现早期进行ACL重建能有效对关节软骨起到保护作用[16]，推测原因可能是ACL断裂后关节处于不稳定状态，会对患者运动产生一定阻碍，患肢肌肉可逐渐发生萎缩，重建后肌腱强度可能降低，对运动水平恢复造成不利影响。ACL后并发软骨损伤预示着后期骨关节炎的发生，因此临床工作中在ACL断裂后应高度关注合并半月板损伤，尽量保持ACL重建时间在16d以内和避免再次扭伤，从而控制膝关节功能退变进程和有效预防膝骨关节炎的发生。

综上所述，受伤时间、扭伤次数、并发半月板损伤是影响膝关节镜治疗ACL断裂损伤后并发关节软骨损伤的高危因素，针对ACL断裂患者应及早进行医疗干预，避免再次扭伤，从而减少关节软骨损伤发生。