Herbert钉内固定与肩关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折的疗效比较

彭 伟，王文桥

肱骨大结节骨折是肩部骨折的一种常见类型，相较肱骨头骨折、小结节骨折发生率更高，占肩部骨折的30%[1-2]。在以往的观念中常采用非手术制动治疗，由于骨折有移位、常伴发肩关节脱位、肩袖损伤，导致后期的肩峰撞击、肩关节疼痛、肩关节周围组织粘连，关节功能障碍，影响生活质量[3-4]。近年来，肱骨大结节骨折采用手术治疗如微创螺丝钉固定、肩关节镜下锚钉缝线桥技术等取得了良好的治疗效果，然而对于采用微创Herbert钉和肩关节镜下锚钉缝线桥治疗肱骨大结骨折的选择仍存在一定的争议，也是近年来研究的热点[5]。因此，本研究回顾性分析笔者医院2008 年1月—2018 年1月收治的42例肱骨大结节骨折患者，选择小切口Herbert 钉和关节镜下缝线桥技术治疗，比较两者的临床效果和并发症等情况。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：行肩关节正侧位片或三维CT确诊为肱骨大结节骨折患者；骨折块移位>5mm；配合随访并签署知情同意书患者。排除标准：合并有其他部位骨折和创伤，不能耐受手术或麻醉患者。依据手术方法分为Herbert 组和关节镜组。Herbert组21例， 男性8例，女性13例；年龄27～78 岁，平均51.3岁；左肩7例，右肩14例；致伤原因：道路交通伤3例，摔伤18例；术前准备时间1～8d，平均4.1d。关节镜组21例，男性5例，女性16例；年龄24～79岁，平均46.3岁；左肩8例，右肩13例；致伤原因：道路交通伤2例，摔伤19例；术前准备时间2～7d，平均4.0d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

手术治疗前，两组患者分别进行病史询问，全身体格检查，受伤部位正侧位X线片、CT、MRI检查，心脏彩超、肝肾功能检测等，排除手术禁忌证。Herbert 组采用Herbert钉切开复位内固定治疗。患者于常规麻醉后，取沙滩椅位，术前静脉预防性注射头孢呋辛(Esseti Farmaceutici，意大利)1.5g，采用改良的外侧三角肌直接入路，自肩峰向远端纵向切开5～6cm，切口不能过长以保护腋神经。沿肌肉纤维方向钝性分离三角肌，牵开肌层显露肱骨近端，通过内外旋暴露肱骨大结节骨折块，脉冲冲洗伤口，清理凝血块组织，骨折复位1.0克氏针临时固定骨折块，透视复位情况，调整满意后选用Herbert钉在合适位点进行固定，检查骨折块固定稳定是否满意可靠，冲洗切口逐层缝合，放置皮片引流条。患肩制动1周后开始进行被动钟摆练习，4～8周后被动活动幅度加大,8～12周进行主动功能训练。

关节镜组采用关节镜下缝线桥技术缝合锚钉固定肱骨大结节骨折块。标记骨性解剖标志后确定肩关节镜穿刺点。首先建立通道进行关节内探查：取肩关节后入路，常规对盂唇、二头肌腱、肩胛下肌、盂肱韧带等结构进行检查修复；然后建立肩关节外侧入路和前外侧入路，探查肩峰下间隙，肩峰成形减少肩峰撞击机会，刨刀刨除肩峰下滑膜层，判断肩袖组织是否有损伤并处理，清理瘢痕组织、血肿、瘢痕、碎骨块后，用探勾对骨折块进行复位。用缝线桥技术固定骨折块，术中活动肩关节检查骨折块固定牢固，肩关节外旋判断是否存在肩峰撞击。关节腔射频止血后，关闭伤口。术后第2周内根据患者具体情况进行被动前屈上举、外展、内外旋、后伸等功能锻炼，术后2～4 周进行肩关节主动功能锻炼，术后5～8周进行对抗性练习。

3 观察指标及评价标准

评估两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折临床愈合时间及并发症发生情况。疼痛状况采用VAS评分评价[6]，总分10分，评分高低和疼痛呈负相关；患者术后12个月，根据Constant评分[7]和美国肩肘外科协会评分(American Shoulder and Elow Surgeons,ASES)[8]进行患者功能评估，评分高低和肩关节功能呈正相关。

4 统计学分析

结 果

关节镜组患者手术时间、术中出血量均少于Herbert组，手术切口长度和手术时间均短于Herbert组，住院时间及骨折愈合时间短于Herbert组，差异有统计学意义(P<0.05)， 患者功能评估关节镜组Constant评分及ASES评分均高于Herbert组，VAS评分低于Herbert组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者均随访8～18个月，平均13.9个月，末次随访关节镜组前屈上举、外展、外旋、内旋、后伸活动度均大于Herbert组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组并发症比较见表3。

表1 两组患者各项手术观察指标和评价标准比较

表2 末次随访两组肩关节活动度比较

表3 两组并发症发生情况比较(n)

讨 论

肱骨大结节位于肱骨近端外侧的骨性隆起，是冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处。患肩受到创伤时，肱骨大结节由于受到肩袖肌肉的牵拉或者肩峰喙突的撞击发生骨折，常伴随肱骨头脱位或半脱位。肱骨大结节骨折治疗不当，会影响肩关节的活动度，出现肩峰撞击，遗漏关节盂损伤时，甚至会出现习惯性肩关节脱位、肩关节僵硬、疼痛等不良后果。有学者报道，大结节上移5 mm 和10 mm时，肩外展力分别增加16%和27%，大结节向上向后移位均达到10 mm 时，肩外展力增加29%[9]。因此，肱骨大结节骨折的手术治疗目的是恢复肱骨大结节的解剖位置，减少外展力的增加，改善水平和垂直方向上的肩关节功能，防止继发性肩峰撞击和关节疼痛。

2014 年加拿大学者Mutch等[10]根据骨折形态将肱骨大结节骨折分为三型(蒙特利尔)分型：(1)劈裂骨折，约占41%，特点是骨折线呈纵形，,骨折块较大；(2)压缩骨折，约占20%，特点骨折块呈向内下压缩；(3)撕脱骨折，约占39%，特点是骨折块偏碎、偏小。如果从肩关节正侧位X线片上难以判断骨折类型，应当进一步CT三维重建检查，怀疑有肩袖损伤时，可行超声或MRI 检查。

骨折的类型、移位和粉碎的程度决定治疗的方案。传统观点是肱骨大结节骨折采用非手术治疗即能收到较好的效果，但对于骨折移位明显的患者，采用非手术治疗愈合不良，常发生骨折块吸收、肩关节功能不良等问题。研究表明，对于移位>5mm的大结节骨折应行手术治疗，其效果明显优于非手术治疗。笔者手术治疗肱骨大结节撕脱性骨折的方法是通过恢复肩关节正常的解剖关系，重塑肩关节的稳定性，注重肩袖的修复，重建力偶平衡，从而恢复肩关节正常活动功能。目前，治疗肱骨大结节骨折的方法较多，有锁定解剖钢板固定、螺丝钉固定、克氏针张力带固定、经骨穿线缝合固定、肩关节镜下锚钉缝线桥修复固定等多种方法。

本研究通过对比Herbert钉小切口和肩关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折，结果表明带线锚钉缝线桥治疗肱骨大结节骨折的疗效明显优于Herbert钉内固定，切口更小，术中出血量更少，手术时间、骨折愈合时间更短，末次随访时肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度更大，疼痛VAS 评分更低，ASES 评分、Constant评分明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。从研究结果表明，对于骨折块较完整且较大(直径2cm以上)的劈裂型骨折，Herbert钉内固定牢靠性强，但手术切口相对关节镜下操作较大，易损伤骨折远端血运情况。有时1枚螺钉不能有效抗旋，至少需要2枚或以上的螺钉，这样对于较小的骨折块无法实施，且螺钉加压会导致骨块碎裂而固定失败，存在二期取出内固定的问题。对于骨质疏松的患者，进行功能训练易发生骨折移位、内固定松动的风险，术后需要患肩制动4周左右，继发肩关节周围软组织的粘连，影响肩关节功能恢复。

肩关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折，利用了骨折块与肩袖相连的特点，采用了张力带原理，通过双排带线锚钉编制成的高强度交叉网，将骨块和肩袖组织固定在肱骨近端。该技术具有以下优势：(1)切口小、组织损伤小，减少了三角肌和腋神经的损伤机会，有利于功能康复；(2)关节镜下监视下骨折复位，清晰直观，有利于解剖复位；(3)肩关节下检查全面、视野清晰，可以避免肩袖损伤、Bankart损伤、SLAP损伤的漏诊，同时可以直接进行修补；(4)根据术中情况可以进行肩峰成形术，防止术后出现肩峰下撞击；(5)可吸收锚定钉生物相容性好，避免二次手术取出；(6)缝线桥技术由于较大面积地覆盖了足印区，增加了固定点，对骨质疏松的老年患者，有效增加重建组织的初始强度，避免内固定物松动，分散了剪切力和扭转力，更有利于骨折愈合，避免了骨块吸收的风险。缺点是学习曲线大，对术者要求高，必须熟练掌握手术技巧，严格掌握适应证，对于骨折块较大的患者，骨折复位困难。

该技术应当注意以下三点：(1)骨折块尽可能地解剖复位，否则会减少肩峰下间隙的空间，出现肩峰撞击，会造成不同程度关节功能障碍和疼痛；(2)修补肩袖时应当完全覆盖足印区，提供更大的接触面积，降低局部张力，增加固定强度，重建肩关节应力平衡；(3)编织缝合在冈上肌肌腱上的线应当牢固，锚钉固定的方向应与肱骨近端骨面垂直并完全埋入，尾线使用Pushlock加强时应完全拉紧，使“张力带”牢固固定，“扛得住”肩袖组织的牵拉，应力均匀分布于肱骨近端。

从本研究结果来看，关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折，术中出血量较Herbert钉内固定组少，住院时间和骨折临床愈合时间也较短，术后并发症发生率较低。另外，缝线桥技术利用张力带的原理克服Herbert钉固定不牢靠的缺点，减少了松动的机会，是治疗肱骨大结节骨折较为优化的选择。