反向教学模式在神经病学临床教学中的应用探索

王光胜，胡 婷，田媛媛，周龙祥，杨金建

（徐州医科大学附属沭阳医院，江苏 沭阳 223600）

神经病学是从内科学派生出来的学科，但又是一门独立的二级学科，和许多基础学科密切联系，如神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经免疫学、神经生物化学等。医学生从第四学年开始学习神经病学课程，但大多数医学生对神经病学的内容感觉抽象，理论和临床脱节，给临床教学带来较大困难。传统教学方法是先学习一个学期的神经病学理论课，再在神经专科进行临床见习或实习，实际效果和学生反馈均不理想。学生虽然对神经系统疾病知识点掌握牢固，但是理解不深刻，缺乏学习兴趣。因此，急需引入一种灵活且可操作的临床教学模式代替传统神经病学教学，以提高教学效果。

反向临床教学模式是先在临床感性认识神经系统疾病，再回到课堂系统学习理论课程，主动探索疾病的发病机制和基础理论，更有利于对疾病的理解。该模式是从简单到复杂，再用复杂理论解释临床问题，是一种反向的学习过程。反向临床教学模式主要包括3个教学阶段，第一阶段是临床前引导性自我学习，第二阶段是临床见习，第三阶段是系统理论学习，每个阶段紧密衔接，相辅相成，需要详细的教学方案设计。第一阶段临床前自学尤其重要，是对疾病的感性认识，需要多种教学方法相结合[1－2]，如问题导向教学法（Problem－Based Learning，PBL）、微课视频教学、简要大纲教学等，这个阶段为整个神经病学的学习奠定基础，需要临床教师编写合适的教案和制作教学课件视频等，对教师来说是最烦琐和最费时的阶段。

1 临床前教学方案设计

1.1 微课教学提高感性认识

本阶段需要临床教师应用微课视频让学生自行学习，内容主要是疾病的基本概念、临床表现、诊断要点、与其他相关疾病的鉴别诊断、治疗原则和基本治疗药物及手术方式等。内容不需要面面俱到，但讲解要尽可能生动，时间不能太长，以10～20分钟为宜。通过课前自习，学生对本病有了感性认识，同时通过微课学习，提高了进一步认识本病的兴趣，为下一步学习打下基础。本阶段学习内容不应包括深奥的基础理论，如发病机制、解剖定位及病理生理等，主要是让学生通过课前自学，对本病有一个基本认识，掌握诊断大致思路。这个阶段是自行学习或相互学习，非强制性，应强调知识的易接受性和学习兴趣的培养。

1.2 PBL结合PPT课件教学

教师把临床见习内容制作成PPT课件发给学生，让学生自学，学生学习过程中产生的疑问和困惑留以后课堂学习中解决，同时教师对本病提出问题或任务让学生思考，通过临床见习寻找答案。这一阶段仍是掌握临床疾病的诊治要点，为探索发病机制以及病理生理等基础理论做启发，以学生为主，教师引导。

临床前教学阶段仅仅是对神经系统疾病的感性认识，并非系统性学习，实际教学过程中可针对一类疾病同时进行学习。如在脑血管疾病教学中，传统教学需要10课时在课堂上完成脑血管病总论以及短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等内容的学习。但反向教学模式强调把脑血管疾病作为一个整体进行学习，将其分类作为鉴别诊断内容掌握，同时将治疗部分分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病进行讲述，这样疾病的要点相对容易理解。

2 临床见习阶段的案例教学法

本阶段主要应用案例教学法（Case－Based Learning，CBL），根据课前的教学任务，选择合适的临床案例，带教学生的同时问诊，引导学生记录患者的病史、发病过程、症状，让学生自主总结临床特点并提出诊断。带教教师轻易不打断学生的发散性思维，即使有错误也先不纠正，重点培养学生独立的诊断思路，最后带教教师进行临床讲解。这一阶段的学习是对前一阶段疾病感性认识的固化和再学习，由于疾病实际表现和理论不完全相同，因此有利于医学生对核心知识的理解。如脑血管病临床见习，可同时选择脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血3个病例进行临床教学，三者症状有相似处，又有明显不同，首先通过比较3种脑血管病的临床表现进行初步诊断，可提问学生三者的鉴别诊断要点，同时让学生自行阅片发现影像特殊表现，引导学生初步掌握脑血管病的影像诊断方法，最后讲解三者的治疗。

3 系统性理论教学阶段

系统性理论教学阶段采用课堂讲授、互动式课堂学习完成，通过前两个阶段的神经系统疾病临床见习，学生对疾病有了基本的感性认识，同时增加了学习兴趣，需要进一步加深理解。本阶段学习的重点是系统掌握神经病学理论内容，包括病因学、发病机制、疾病发生的病理生理过程、病理解剖定位、鉴别诊断要点、药物治疗机理等。教师主导，同时结合学生前阶段学习困难和问题进行提问式教学，重点解决抽象的理论问题。例如在急性脑血管病理论教学中需要阐明其常见病因、某一症状出现对应的病变血管及累及部位、该部位病变累及的神经核团和传导束、神经核团功能和传导束病理损害特点等。

4 反向临床教学模式的教学效果评价

4.1 方法

随机选择徐州医科大学临床医学专业大四两个班学生为研究对象，将一个班学生作为实验组，采用反向教学模式，另一个班学生作为对照组，采用传统教学模式。实验组30人，其中男生12人、女生18人；对照组 25人，其中男生10人、女生15人。教学结束时，对实验组学生进行问卷调查，问卷内容主要包括课程设计满意度、学习兴趣、临床前教学方案设计、见习前教学内容理解、见习阶段适应程度、独立思考能力、沟通能力、理论课评价、知识掌握与传统教学比较、临床思维能力、对教师的评价。并对两组学生进行理论和实践出科考核，比较两组成绩。采用 SPSS 22．0 软件进行统计学分析，所有计量资料以（±s）表示。实验组问卷调查结果计数资料以频数和百分数表示。两组学生各项考核成绩比较用t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

4.2 结果

4.2.1 实验组问卷调查结果 对实验组学生发放调查问卷30份，收回有效问卷28份。问卷调查结果显示，实验组学生对反向教学模式评价较高（见表1）。

表1 实验组问卷调查结果[n（%）]

4.2.2 两组出科考核情况 实验组理论考核成绩为（81．2±9．3）分，对照组为（76．5±8．7）分；实验组实践考核成绩为（88．5±8．8）分，对照组为（75．0±7．9）分，实验组理论和实践出科考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

5 讨论

传统教学模式先理论后实践，先阐述机制原因再学习现象，虽然前后环节衔接相扣，符合科学研究规律，但对大部分临床医学生而言，准确理解较困难，易遗忘，临床实践课程与理论知识往往脱节。提出反向教学模式，是针对神经病学临床教学做出的一种探索，核心是先认识疾病的表象再回到发病机制病因的再学习，是从感性到理性的过程，是从实践到理论、从简单到复杂的过程。这种教学更注重临床实践，着眼于临床医学生自学为主，教师引导为辅，通过学生的观察总结问题、思考问题，培养医学生独立处理疾病的实际能力。本次研究，比较反向教学模式和传统教学模式的效果，大多数学生对反向教学模式评价较好，认为采用反向教学模式后，课程设计满意度、学习兴趣、临床前教学方案设计、见习前教学内容理解、见习阶段适应程度、独立思考能力、沟通能力、理论课评价、知识掌握与传统教学比较、临床思维能力、对教师的评价明显提高。

采用反向教学模式的实验组学生出科理论和实践考核成绩均高于采用传统教学模式的对照组学生（P＜0．05），说明反向教学模式有利于提高学生理论和实践考核成绩，有利于学生知识与技能的掌握。

反向教学模式应用多种新的教学方法，如PBL、CBL、微课、PPT课件，实际应用中需灵活选择。PBL教学模式最早兴起于医学领域，国外欧美国家的医学院都不同程度应用PBL教学，效果明显，迅速在各个学科流行应用[3－4]。PBL教学核心是主动参与和问题导向。CBL指以案例为基础的学习，强调情景教学、独立主动思考和解决问题，有利于培养医学生的临床思维和综合能力，是医学教育改革的重点及促进医学生成长的重要方法。

反向教学模式提高了学生的综合素质，但实际应用中也发现了实施难点和存在的问题：（1）对师资能力要求较高，新的教学方法需要良好的课前教学方案设计，教师针对性制作教学课件和微课视频，内容要简明易懂，并非照搬书本内容[5]。（2）要求教师有较强的引导能力，反向教学模式对互动式教学要求高，CBL教学过程中，可能需要多名临床带教教师参加临床病例带教工作，提前做好患者的配合工作。（3）要求教师及时更新教学理念，提高教学技巧。（4）一些少见或疑难的神经系统疾病不适合采用反向教学模式。（5）要求学生具备较强的自学能力和主动解决问题能力。（6）部分学生已习惯采用传统教学模式，不适应新方法，短时跟不上教学进度。反向教学模式在一定程度增加了教学负担，教师参与积极性需要提高，为此需要出台一些配套性政策给予支持，如绩效考核、评奖评优等。反向教学模式应用于神经病学临床教学工作中，取得了一定效果[6]，今后还需要越来越多的教师不断探索完善。