右归丸加减在老年人骨质疏松症中的作用及对患者骨密度的影响＊

李杰，古剑珂，曾志威

（广东省梅州市人民医院，梅州 514031）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 目前国际上诊断骨质疏松症的金标准是采用双能量X 线吸收法测定骨密度[1]。 而骨转换生化标志物是能反映骨吸收和骨形成状况， 并能够在血液和尿液及人体分泌物中检测出来的活性物质。 骨转换生化标志物可以使我们更早地了解骨转换的动态， 对骨转换平衡状态的评估、骨代谢疾病的鉴别、抗骨质疏松治疗疗效监测等方面有重要意义。 在过去十年中，传统的骨转换生化标志物已广泛应用于临床骨质疏松的疗效跟踪及代谢性骨病的鉴别诊断[2]。 目前全世界骨质疏松症患者约有2 亿， 而我国现有老年人口约2.3 亿， 骨质疏松症患者约有1 亿， 预计到2050年，中国老年人口将达到4.8 亿，约占届时全球老年人口的四分之一， 其中25%-70%将患骨质疏松，这成为日益突出的公共健康问题[3]。 研究发现相对于骨密度检测， 骨转换物标志物对骨质疏松的预测相对灵敏， 可以对骨转换过程进行动态监测，在临床中具有较高的应用价值[4]。 其中1 型原胶原N-端前肽（PINP）和血清I 型胶原羟基端肽降解产物（β-crosslaps）是反映骨合成和骨再吸收的敏感性较好和稳定的血清学指标[5]。 当前西医主要通过抑制骨吸收或促进骨形成两个方面的手段治疗骨质疏松症。可喜的是，一直以来，国内大量运用中医中药对骨质疏松症的诊治，也取得了很大的进展， 中医中药在骨质疏松症治疗方面大有作为，值得我们进一步深入探究。 《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）》指出，原发性骨质疏松症属“骨痿”“骨痹”“骨枯”范畴，主要由肾精不足、骨失滋养导致[6]。 基于中医“肾藏精”“肾主骨”理论，肾精亏虚是该病发生的基本病机，并与肝、脾等脏腑功能密切相关，临床常见肾虚血淤[7]。 本研究旨在探究右归丸加味对老年人骨质疏松症患者血清1 型原胶原N-端前肽（PINP）和血清I 型胶原羟基端肽降解产物（β-crosslaps）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择医院 2017 年5 月-2020 年1月收治的老年人骨质疏松症病例50 例， 所有患者均符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊治指南》（2011 版）诊断标准。根据中医理论分为脾肾气虚型18 例，脾肾阳虚型17 例，瘀血阻络型15 例。 随机数字表法分为观察组与对照组，每组25 例。观察组中，男8 例，女17 例；年龄 53-92 岁，平均年龄（68.9±10.3）岁。 对照组中，男 7 例，女 18 例；年龄 50～86 岁，平均年龄（71.9±10.6）岁。 两组一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：⑴符合上述诊断标准， 采用双能X 线骨密度仪进行腰椎或髋关节骨密度（BMD）测量，T 值小于-2.5 者，并排除由于继发因素导致的骨质疏松症； ⑵年龄在60 岁以上；⑶自愿参加，患者或家属签署知情同意书；⑷无影响骨密度测量的严重腰椎或髋关节解剖结构异常。 病例排除标准：⑴继发性骨质疏松症患者；⑵出现骨折或骨骼畸形患者；⑶合并严重心、肝、肾功能不全患者；⑷1 个月内服用影响骨代谢药物患者；⑸依从性差，无法定时复查、配合完成本研究者。

1.3 方法 对照组： 服用维D2 磷葡钙片 （每次2片，3 次/d，服用 3 个月），鲑降钙素针 50U 皮下注射（1 个月）。

观察组：服用维D2 磷葡钙片（每次2 片，3 次/d，服用 3 个月），鲑降钙素针 50U 皮下注射（1 个月），并另加右归丸加减中药汤剂或者服用右归丸丸剂[药物组成：肉桂 10g,制附子 10g（先煎）,杜仲20g,鹿角胶 20g,黄芪 20g,鸡血藤 10g,山药 20g,熟地 10g,当归 10g,莵丝子 20g,枸杞 20g,山茱萸 15g,桃仁5g,红花3g, 乳香5g,没药5g]治疗，汤剂加水600ml，浸泡 20min 后，附子先煎 30min，合诸药中火煮沸，再文火煎煮30min，取汁200-300ml，分早晚两次温服，每日一剂，服用3 个月。

1.4 观察指标 治疗前及治疗3 个月后检测密度及骨转换生化指标（tPINP 及 β-CrossLaps）。 ⑴骨密度采取双能X 线骨密度仪器检测患者的腰椎骨密度，检测结果通过T 值表示。T 值=（测定值-骨峰值）/健康成人的骨密度标准。 T 值大于等于-1.0 为正常，T 值在-2.5—-1.0 之间为骨量低下。 T 值≤-2.5 为骨质疏松。⑵骨转换指标测量 清晨空腹抽取患者静脉血3 ml。 采用德国罗氏公司的骨代谢试剂盒，用电化学发光法测定1 型原胶原N-端前肽（PINP） 和血清 I 型胶原羟基端肽降解产物 （βcrosslaps）含量。 ⑶采取患者清晨空腹外周静脉血4ml， 在6h 内分别采取免疫化学发光法检测血清25（OH）D 水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件进行数据录入、管理及统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较用χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后骨密度与维生素D 水平比较 治疗后，观察组患者骨密度较对照组明显上升（P<0.05）；血清 25（OH）D 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组患者治疗前后骨密度、血钙浓度及维生素D水平比较

2.2 两组患者治疗前后骨转换指标比较 治疗后，观察组患者骨 PINP、β-Crosslaps 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 两组患者治疗前后骨转换指标比较

3 讨论

目前，西医主要以雌激素、钙剂、降钙素、双磷酸盐及氟制剂等治疗骨质疏松症,效果有限。 随着对骨质疏松症的临床和实验研究不断深入， 中医治疗骨质疏松症也显示了优势， 已成为骨质疏松症防治研究的热点之一。 目前，骨质疏松症的中医辨证分型普遍存在样本量小，重复性差，缺乏可信度和科学性， 而且传统辨证仅依据患者主观感觉和医生的感官检查， 获取的中医证型诊断缺乏客观化和规范化。 因此，通过循证医学大样本化、规范化、合理化、科学化将骨质疏松症辩证分型统一起来急待解决。 随着中国老龄化的日趋严重，探寻骨质疏松症证型的中医药干预组方治疗， 及疗效评价具有重要的意义[7]。

我国中医药在数千年防治骨伤、肾虚、血瘀等疾病的历史长河中积累了丰富的理论和经验，而中医的优势在于“整体观”和“辩证论治”，可以发挥中医药全面调节机体机能和多途径、 多环节干预的优势，通过补肝肾、健脾胃、通经络等弥补了西医治疗的不足[8-11]。 中医药治疗骨质疏松症有其独特优势，其辨证施治和综合治疗手段的运用，能迅速有效地改善患者的临床症状； 在中药防治骨质疏松症的基础研究中广泛运用现代医学先进研究手段为探求骨质疏松症的发病和治疗机制，寻求更为有效的药物取得不少成果。 本文右归丸加减方：取肉桂、制附子、杜仲、鹿角胶、黄芪、鸡血藤、山药、熟地、当归、莵丝子、枸杞、山茱萸、桃仁、红花、乳香、没药。 方中以肉桂、制附子、杜仲、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓。 臣以黄芪、鸡血藤、山药、熟地、当归、莵丝子、枸杞、山茱萸滋阴益肾，养肝补脾。 佐以桃仁、红花、乳香、没药补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。 诸药配合，共奏温补肾阳，填精止遗之功。

骨密度是一种可以准确显示体积骨质的一个指标，反应出骨骼的生长发育情况。 研究表明，骨密度变化与骨质疏松有密切关联，随着年龄增加，骨质疏松的发生率增高。 骨质疏松是一种骨微观结构破坏， 骨量降低， 极易出现骨折的全身性疾病，老年人骨质疏松的发生率明显高于年轻人，目前，临床上采取骨密度来诊断骨质疏松[12]。 维生素D 是一种调节血清钙、磷平衡，维持骨结构的重要元素， 目前临床上对维生素D 与骨质疏松的发生与复发是否存在一定关系尚无明确的定论。 有研究证明， 维生素D 不足是导致出现骨质疏松的独立因素。 在本研究中，观察组组患者治疗后的维生素D 水平明显升高， 这也说明了维生素D 水平与骨质疏松症的轻重程度相关，本研究数据较少，仍需进一步加大样本证实。 本研究中，两组患者的血钙浓度比较，差异无统计学意义，说明了血钙浓度与骨质疏松的的发生无明显关联。 随着年龄的增长，血钙浓度会有一定的下降趋势，而单纯的血钙浓度检测与骨质疏松的诊断并无明显的影响，提示不能仅通过血钙浓度来判断骨质疏松症。

PINP 是骨形成过程中从Ⅰ型原胶原上分离进入血液循环的产物， 而β-crosslaps 是骨吸收过程中Ⅰ型胶原的降解产物， 两者分别作为骨形成和骨吸收的标志物被广泛地运用于临床[11]。本研究中观察组患者治疗后骨PINP、β-Crosslaps 水平低于对照组， 提示骨转换指标对老年骨质疏松的早期诊断有重要意义。

综上所述， 骨质疏松症经右归丸加味中药汤剂治疗后， 骨吸收指标明显下降， 骨形成指标降低，骨密度较治疗前增高，表明中西结合治疗可抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，长期治疗后可增加骨密度，有显著的抗骨质疏松作用。