硝酸甘油联合特利加压素治疗肝硬化上消化道出血的观察

王斌

（江西省鹰潭市余江区人民医院内二科，鹰潭 335200）

肝硬化(liver cirrhosis，LC)是一种临床常见的慢性进行性代谢疾病， 以门静脉压力增加为主要病理表现[1]。 食管和胃底静脉曲张破裂是LC 门静脉高压患者最常见的并发症之一， 可诱发消化道出血，患者如果在发病时得不到及时有效的治疗，最终会因过多失血而危及生命[2]。 因此，及时、有效而合理的治疗对于LC 合并上消化道出血患者具有重要作用。 特利加压素是治疗LC 并发上消化道出血的常用药物，它能收缩内脏血管平滑肌，减少静脉血流，降低门静脉压力，而加压素在降压的同时由于冠状血管收缩而有诱发心绞痛、 心肌梗塞等不良反应的风险，限制了该药的临床运用[3]。 硝酸甘油是一种血管扩张剂， 能够通过扩张门体侧枝系统和门脉系统，降低门脉压力，同时硝酸甘油还能改善心肌顺应性， 降低心血管疾病等不良反应的风险[4]。 既往研究显示，硝酸甘油联合治疗可以明显提高LC 合并上消化道出血患者的临床疗效，改善肝血流动力学[5]，但很少有硝酸甘油联合特利加压素治疗LC 的研究。 本研究旨在探讨硝酸甘油联合特利加压素治疗LC 合并上消化道出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于 2015 年 3 月-2019 年 3 月就诊的LC 并发上消化道出血患者70 例。 纳入标准[6]:⑴处于失代偿期LC 并发上消道出血阶段;⑵肝储备功能≥15%；⑶无肝移植需求。排除标准：⑴连续 2 个月甲胎蛋白≥200μg/L 或甲胎蛋白≥400μg/L，有继发肝癌可能；⑵有慢性心衰等严重其他疾病；⑶并发肝癌或既往有肝癌切除史。将70 例入选患者根据随机数字法分为观察组和对照组各35 例，两组患者一般情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。 本研究经过医院伦理委员会通过，患者及家属了解并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予两组患者护肝、止血、输血、纠正贫血、营养支持等常规专科对症治疗。 给予对照组特利加压素 （德国Ferring GmbH 生产， 国药准字：H20091056），第一次给药2mg，之后按照每4h/次，1mg/次的方式静脉推注给药， 推注时间保持在1min 以上，同时监测血压和心率；给予观察组患者硝酸甘油联合特利加压素，给药方法：硝酸甘油（润弘制药，国药准字：H1709281），静脉滴注，2mg/次，2-4 次/d，根据患者病情加减，特利加压素使用方法同对照组；两组患者均连续治疗72h。

表1 两组患者一般情况对比

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定标准[7]显效：接受药物治疗后24h以后，患者停止呕血或便血，且大便潜血试验为阴性，血红蛋白＞95g/L，血小板＞35%；有效：接受药物治疗后的48h 以后，患者停止便血或呕血，血红蛋白＞90g/L，血小板＞30%；无效：药物治疗后，患者仍伴有便血或呕血症状,血红蛋白和血小板指标均未达标，其中总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 两组患者治疗前后HVPG 比较 检测患者肝静脉游离压 （Free hepatic vein pressure，FHAP）和肝 静 脉 锲 入 压 （wedged vein wedge pressure，WHVP）采用颈内静脉穿刺法，待稳定后测定两组给 药 后 30min 的 WHVP、FHAP、 根 据 HVPG=WHVP-FHVP 的公式计算肝静脉压力梯度。

1.3.3 观察两组患者用药后的止血情况和复发情况 观察两组患者治疗后的复发出血率以及随访患者出院3 个月后的复发情况， 比较两组患者复发率和不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验；计量资料采用()表示，采用t 检验；对于等级资料，选用秩和检验。 以P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 两组患者的临床疗效比较，观察组较对照组疗效更显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗后72h 内的输血量、 止血时间、止血例数、 止血率比较 两组24h 止血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后48h 和72h止血率比较， 观察组显著高于对照组； 两组输血量、止血时间比较，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

2.3 两组患者治疗前与治疗后30min 的肝静脉压力水平比较 和各组治疗前比较，治疗后的肝静脉压力显著降低； 和对照组比较， 观察组治疗后30min 肝静脉压力显著降低， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

2.4 两组患者不良反应发生情况和复发率比较和对照组比较，观察组不良反应发生率、复发率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 5。

3 讨论

食管、 胃底静脉的曲张破裂以及消化道溃疡或胃黏膜损伤等均是诱发LC 合并上消化道出血患者发生出血的主要原因[8],LC 上消化道持续出血,患者将面临失血性休克或肝性脑病而致死亡[9]。 气囊止血、 介入内镜和药物治疗是目前治疗上消化道出血的主要方法， 其中气囊压迫止血方法需要较长压迫时间、放气后存在较高的再出血风险。 内镜介入治疗由于需要相应的技术和设备支持，在突发情况以及基层医疗中难以实施进行， 因而难以被普及[10]。目前药物治疗依然是最适合当前医疗环境的治疗方法。 门静脉高压是LC 上消化道出血的患者普遍存在的现象，其增高将引起LC 患者发生一系列临床并发症[11]，例如在增高的门静脉压力作用下，门-体静脉之间的交通支开放将诱发胃食管静脉的曲张，进而引起脾增大、腹水等并发症[12]。血管平滑肌在特利加压素的作用下被收缩， 在该药作用下，静脉血流得以减少，门静脉压力也得以下降。 然而加压素在降压的同时由于冠状血管收缩而有诱发心绞痛、心肌梗塞等不良反应的风险，这些不良反应影响特利加压素正常发挥治疗作用、限制了该药的临床运用。

表3 两组患者治疗后的止血情况和输血量比较

表4 两组患者治疗前后肝静脉压力水平比较（mmHg）

表5 两组患者不良反应发生率和出院后复发率比较（n,%）

硝酸甘油是一种作用于血管壁硝酸盐特异性受体的具有扩张动脉、静脉的血管扩张剂，硝酸甘油能够通过扩张门体侧枝系统、 门脉系统使得门脉压力下降,同时硝酸甘油还能通过增加冠脉血流量而使心脏前后负荷下降,使心肌的顺应性得以改善。 据报道接受加压素治疗的患者在治疗期间伴随有许多不良反应,原因在于该药在止血的同时容易诱发严重的心血管疾病。俞灿等[13]用加压素和硝酸甘油治疗LC 上消化道出血，结果显示观察组总有效率高于单纯垂体后叶素对照组,且观察组的再出血发生率、 不良反应发生率均较对照组显著降低， 实验说明硝酸甘油能够降低加压素对心血管系统的不良作用，减少并发症发生率。 陈影影等[14]采用硝酸甘油和奥曲肽治疗LC 并上消化道出血，亦证实了硝酸甘油除了可以帮助降低门脉压力外，还可以发挥心肌保护作用。 本研究中两组患者在治疗期间发生休克、感染等不良反应比较，联合观察组较对照组不良反应发生率显著降低， 再次证实硝酸甘油对心血管系统具有保护作用， 联合硝酸甘油治疗能显著降低特利加压素的副作用。

硝酸甘油能增强加压素的止血效果， 减少再出血复发， 其可能通过降低门体侧枝血管的阻力来降低再出血复发率。 本研究中两组LC 上消化道出血患者治疗后较治疗前的出血例数均明显减少，对照组采用硝酸甘油联合特利加压素治疗，结果显示，与对照组比较，观察组的有效止血时间、输血量均明显减少， 表明联合治疗较单纯对照组具有减少出血量、快速止血的特点。

HVPG 方法是评定门静脉压力的经典方法[15]，主要通过测定FHVP 和WHVP， 然后通过HVPG=WHVP-FHVP 的方法来测量门静脉压力。HVPG 的高低可以作为医生为患者制定适合的治疗方法的一个可靠依据[16]。 杨国威等[17]采用测量肝静脉压力梯度HVPG 的方法来评价特利加压素和奥曲肽对LC 的临床疗效，分别于治疗前WHVP、FHVP，绘制压力曲线来评价各治疗方法对肝脏门静脉压力的连续影响。 本研究中观察组HVPG 值较对照组低，表明硝酸甘油联合特利加压素较单纯特利加压素治疗， 更能显著降低LC 上消化道出血患者的HVPG 值。

综上所述， 硝酸甘油联合特利加压素治疗LC上消化道出血患者可以有效提高止血率、 减少输血量、降低肝静脉压、降低不良反应发生率和复发率，疗效优于单纯特利加压素组。