急性阑尾炎患者术后行血常规检查的必要性研究

温志超 ，罗敏 ，龙新华 ，陈海鸣

（南昌大学第一附属医院，1.急诊外科；2.手术室，南昌 330006）

急性阑尾炎是外科常见病， 居各种急腹症的首位。 急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80-90 岁的高龄均可发病， 但以青少年为多见，尤其是20-30 岁年龄组为高峰，约占总数的40%[1]。原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗[2]。 目前绝大部分阑尾切除均可在腹腔镜下完成。 阑尾切除术旨在去除感染灶， 在急性阑尾炎的治疗中很重要，但术后的抗感染治疗也很关键[3]。 在以往的诊治经验中， 血常规检查常被作为阑尾切除术后抗感染治疗效果评估的重要因素[4]，往往在手术后、患者发生病情变化（比如寒战、发热及出现并发症等）、出院前等时间点进行血常规检查，用来作为选择抗生素种类、使用强度、持续使用时间以及是否达到出院标准的依据。 近年来，越来越多研究者注意到， 急性阑尾炎术后血常规炎症指标的水平与病情严重程度存在不对等性[5,6]。也有研究者提出[7]，腹腔镜阑尾切除一般出血很少，阑尾炎术后血常规血红蛋白一般变化不大， 但很多时候炎症指标会出现一过性升高，这不能作为加强抗生素、改变治疗方案的理由，这样一来，阑尾炎术后血常规检查临床指导意义视乎不大,多次采血检查除了增加住院费用，还会增加采血过程中医源性暴露的风险。 对于急性阑尾炎术后血常规检查的必要性，目前研究尚未见明确报道。 因此，本研究拟回顾性分析在我院行腹腔镜阑尾切除患者术后血常规检查情况以及其结果对临床治疗的指导意义，从而初步探讨急性阑尾炎术后进行血常规检查的必要性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2014 年 1 月 1 日-2018 年 12月31 日在南昌大学第一附属医院急诊创伤中心因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术患者的一般资料、阑尾类型、并发症、血常规检查情况及结果变化、术后血常规检查的时间、术后抗生素调整及其他治疗方案的调整情况、住院天数等数据。 分析术后血常规检查结果对调整治疗方案及出院时间等的影响。

纳入标准: ⑴因急性阑尾炎就诊，在全身麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。⑵所有病例中急性阑尾炎诊断均被术后病理证实。

排除标准：⑴合并血液系统疾病、其他感染性疾病以及近期有使用免疫抑制药物等会干扰血细胞计数变化者。⑵术后病理不符合急性阑尾炎诊断者。

1.2 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差表示。采用t 检验进行均数比较，采用卡方检验进行一般资料分析，以P 值＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 急性阑尾炎术后血常规检查情况及一般资料分析 本研究共收集到1225 例阑尾切除手术病例， 其中有35 例为开腹手术或者中转开腹手术，另外1190 例为腹腔镜阑尾切除手术。 术后第一天行血常规检查者806 例， 术后第一天未行血常规检查者384 例。 非复杂性阑尾炎术后血常规检查人数显著多于复杂性阑尾炎 （P<0.05）。 但是术后有/无查血常规两组病例中性别、 年龄及平均住院天数均无显著差异（P>0.05）。结果提示：术后是否行血常规检查存在阑尾类型倾向性，而无年龄、性别倾向性，且对平均住院天数无明显影响（表1）。

表1 急性阑尾炎术后第一天血常规检查情况

2.2 术后第一天血常规结果与阑尾类型及一般资料等的关系 我们对术后第一天血常规结果中白细胞及中性粒细胞水平进行分析， 比较其相对于术前水平及参考值的变化情况。结果提示，阑尾炎术后第一天血常规中白细胞及中性粒细胞水平大部分都高于参考值但比术前水平低， 也有相当一部分术后较术前高，或者术后在正常水平（相对于参考值）。 血常规中白细胞及中性粒细胞这种变化趋势与年龄及阑尾类型没有差异， 对住院天数也没有显著影响（表2）。

2.3 阑尾炎术后抗生素调整情况 为了探讨阑尾炎术后血常规检查结果是否对术后抗感染治疗存在关键的指导作用， 我们进一步分析阑尾炎术后行抗生素调整的时间及其与血常规检查可能存在的关系，进而说明术后第一天查血常规的必要性。结果提示：在入选的所有病例中，有150 例患者术后进行过抗生素调整，其中89 例调整时间发生在阑尾炎术后当天，术后血常规检查之前；有61 例抗生素调整发生在阑尾炎术后第一天或之后，而在这61 例患者中， 只有35 例在术后第一天有进行血常规检查。 这说明抗生素调整很可能并非由血常规检查结果决定（表3）。

2.4 阑尾炎术后抗生素调整原因分析 为了进一步明确术后血常规检查对抗生素调整决定的影响， 我们进一步通过病历记载表述收集抗生素调整的原因。结果提示：有80 例患者因术中发现阑尾存在复杂情况， 较术前预判严重而术后立即行抗生素调整；有12 例因术后合并尿路感染、肺部感染等更改抗生素连同使用其他抗生素；有10 例是因为术前使用的抗生素种类术后药房临时缺药而更换抗生素； 有9 例因为术后查血常规血象持续高而更换抗生素；另有39 例病历未明确记载抗生素调整原因。结果提示：对阑尾炎术后抗生素使用起决定性作用的是阑尾炎术中探查情况， 而非术后第一天血常规检查结果（表4）。

表2 阑尾炎术后第一天血常规结果分析

表3 阑尾炎术后抗生素调整时间及血常规检查情况(例)

表4 阑尾炎术后抗生素调整原因分析(例)

3 讨论

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一[8]，自1880年实施世界首台阑尾切除术后， 阑尾切除术一直是急性阑尾炎的主要治疗方式[9]。 2015 年Bhangu等[10]根据严重程度将急性阑尾炎分为两类：一类是急性非复杂性阑尾炎 (uncomplicated acute appendicitis，UAA) 主要包括单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎（不伴有坏疽、穿孔、脓肿形成）；另一类是急性复杂性阑尾炎 (complicated acute appendicitis，CAA)，主要包括坏性阑尾炎等可能进展为穿孔、脓肿的急性阑尾炎，大多伴有急性腹膜炎。 虽然近年来随着实验技术水平的提高，有研究者关注到阑尾的免疫功能， 主张尽可能保留阑尾的治疗方法[11]。急性非复杂性阑尾炎有很大一部分确实可自愈或经抗菌药物保守治疗好转， 但往往存在反复发作的情况； 急性复杂性阑尾炎保守治疗效果差，一般主张直接手术治疗[12,13]。加上腹腔镜技术越来越进步， 绝大多数阑尾炎均可以在腹腔镜下切除，损伤小，恢复快，切口感染率低，腹腔镜阑尾切除手术目前被国内外越来越多的患者接受[14-16]，所以，手术治疗仍然是目前治疗急性阑尾炎的主要措施。

在以往的临床治疗经验中，我们会在术后（一般术后第一天）进行血常规检查，旨在指导使用抗生素等治疗措施的实施；在患者病情变化时，如突然寒颤，发热，腹痛加剧等，我们也会进行紧急血常规等抽血检查， 为了早期监控并发症及一些合并症的发生。 一直以来，血常规正常被认为是急性阑尾炎出院的评判标准之一，所以，出院前也常常行血常规检查。 这样一来，急性阑尾炎患者在住院期间，往往需要接受几次抽血检查，那么，每次血常规检查都是必须的吗？ 为此，本研究回顾性分析了近几年在我科行腹腔镜阑尾切除术患者术后血常规检查情况及其对临床的指导意义等， 拟初步探讨急性阑尾炎术后血常规检查的必要性。

本研究结果显示：在选定的时间区间内，共有1225 名患者因急性阑尾炎在我科行阑尾切除术，其中有35 例为开腹手术或者中转开腹手术，1190例为腹腔镜阑尾切除术。 在1190 名患者中术后第一天行血常规检查者806 名， 术后第一天未行血常规检查者384 名。 对于术后是否查血， 患者年龄，性别等无显著倾向性，但是复杂性阑尾炎术后倾向于行血常规检查。 术后第一天查血常规结果提示， 白细胞及中性粒细胞水平在各类型阑尾炎中并无显著差异，即患者术后一般情况可，没有必要再次行血常规检查， 这与Goulart RN 等的研究结果相吻合[17]。然而有文献报道，急性阑尾炎患者、特别是复杂性阑尾炎感染较重的患者伴（或不伴）感染性休克、多脏器功能衰竭等情况，临床医生会更加慎重，根据引流袋引流出液体颜色、量，患者发热寒战等综合分析后，建议再次行血常规检查，这与我们的观点是一致的[18]。

为了进一步明确术后血常规结果是否对术后抗生素使用存在指导作用， 我们查找阑尾炎术后更改抗生素的病例， 并拟通过病例记录明确更改抗生素的原因。研究发现，在入选的病例中，有150例存在术后更改抗生素的情况，其中89 例抗生素更改是在手术后当天（查血常规之前），绝大部分更改抗生素的患者为复杂性阑尾炎；61 例患者抗生素更改是在术后第一天或之后，这61 例患者中术后第一天有查血常规者35 例，术后第一天未查血常规者26 例，二组患者无显著差异。 至于更改抗生素原因， 根据病历记载： 因术中发现阑尾坏疽、穿孔，腹腔脓液、脓苔多，污染重等原因，术后立即更换更强抗生素者80 例；因患者合并泌尿系感染、 肺部感染等更改或者加用其他抗生素者12例； 因术前使用的抗生素品种药房临时缺药而更改抗生素者10 例；因术后血常规提示血象持续高而更换抗生素者9 例；未记载原因者39 例。 以上数据显示：阑尾炎术后治疗方案（如抗生素使用）的优化，绝大部分由手术确定的阑尾炎类型决定，而不是由术后血常规水平决定， 因此阑尾炎术中探查情况对术后抗生素使用具有指导意义， 应根据术中观察情况予以及时调整治疗方案[2,20,21]。

血常规检查是一项有创检查， 不仅增加住院检查费用， 而且会增加医源性暴露机会及相关风险，腹腔镜阑尾炎切除手术一般出血较少，一般不需要术后监测血红蛋白水平等。 所以，根据本研究结果， 建议对于复杂性阑尾炎患者术后根据患者临床需要及时予以复查血常规； 而其他阑尾炎除有其他特殊目的需要监测血常规变化外， 阑尾炎术后行血常规检查没有必要。 但是，本研究也存在以下局限性：本研究是回顾性研究，很多临床资料缺失，且很难通过病历记载追溯确定；本研究病例均来源于一个单位（单中心研究），病例数偏少。 为最终评估阑尾炎术后行血常规检查的必要性，还需进一步行前瞻性、多中心研究来确定。