血必净对老年重症肺炎患者血清sTREM-1 水平及CPIS 评分的影响＊

杨蕙文 ，石峰 ，喻秋平 ，叶兴文 ，刘松 ，罗洋 ，赵鑫

（九江学院附属医院，1.重症医学科；2.风湿免疫科，九江 332000）

重症肺炎是临床上最常见的感染性疾病之一，其病情复杂多变，病程进展快，常并发严重的全身反应，如脓毒症、脓毒症休克、多脏器功能衰竭等，被认为是多器官功能障碍综合征（MODS）常见的来源因素[1]。 年老体弱患者，由于其往往存在高血压、糖尿病、动脉硬化等多种慢性疾病基础，并免疫功能低下， 致使其成为合并重症肺炎疾病极高危人群。 老年重症肺炎容易导致全身炎症反应、多脏器功能衰竭，预后差且死亡率高。血必净是临床常用的抗炎调节免疫药物，主要活性成分包括芍药苷、川芎嗪、丹参素、红花黄色素 A、阿魏酸等。大量研究表明，其具有调控炎症反应、改善凝血功能、调整免疫稳态、抗氧化应激反应以及改善微循环等作用。因此，能够减轻患者的炎症反应，改善氧合情况，提高临床治疗的有效率。 本研究拟观察在对症支持治疗基础上早期联合血必净治疗老年重症肺炎的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019 年 6 月-2020 年 3 月于我院重症医学科以重症肺炎为诊断收入院且年龄大于65 岁的31 例老年患者作为研究对象。 所有患者均符合2016 年中华医学会制定的重症肺炎诊断标准。主要指标: ⑴需行机械通气;⑵脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要指标: ⑴呼吸频率≥30 次/min; ⑵氧合指数≤250;⑶多肺叶浸润;⑷意识障碍或定向障碍;⑸氮质血症(血尿素氮≥7.14mmol/L);⑹收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。 符合主要指标的1 条或次要指标的3 条即可诊断。排除标准:⑴除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、ARDS 等其他肺部疾病;⑵先天性或继发性免疫功能缺陷性疾病;⑶血液性疾病或其他急性感染性疾病者;⑷存在血必净药物过敏者。 入选病例均获得我院医学伦理学会同意，患者及家属知情同意。

1.2 方法 所有研究对象按照随机数字表法分为实验组（n=16）和对照组（n=15）。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表 1。⑴对照组: 积极查找病原体，给予抗感染、清除炎性介质、支持、对症治疗。 ⑵实验组: 在对照组基础上加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字：Z20040033， 规格 10 ml/支) 静脉滴注，50 ml溶于100 ml 0.9%氯化钠注射液中，2 次/d，持续治疗7d 为一个疗程。

表1 各组一般资料比较

1.3 观察指标 抽取两组患者治疗前和治疗后第5、7 天静脉血， 检测血清sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）指标。 同时计算临床肺部感染评分（CPIS）。 可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）运用酶联免疫吸附试验方法（ELLSA），试剂盒由北京中杉金桥生物有限公司生产。降钙素原（PCT）运用双抗夹心免疫化学发光法， 试剂盒由生工生物（上海）股份有限公司生产。 具体检测操作严格按照试剂盒说明书执行。 CPIS 评分标准： 参数含体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养7 项（其中X 线胸片和肺部浸润影的进展情况一并评分），每项0-2 分,总分0-12 分,分值越高提示病情越重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 统计软件。 计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t 检验；计数资料用 χ2检验。 设 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后血清sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）比较 治疗前2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后第 5 天实验组血清 sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）指标均下降显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后第 7 天 2 组患者血清sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）指标均下降显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 且实验组较对照组血清sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）指标下降显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 2组治疗前后血清sTREM-1表达水平及降钙素原(PCT)比较

2.2 2 组治疗前后临床肺部感染评分（CPIS）比较治疗前2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第7 天2 组患者临床肺部感染评分（CPIS）均下降显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 且实验组较对照组临床肺部感染评分（CPIS）下降显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

3 讨论

重症肺炎是临床上最常见的感染性疾病之一，其病情复杂多变，病程进展快，临床特点除了具有肺炎本身的呼吸系统症状之外， 还能导致全身性的炎症反应， 并呈现进行性加重的严重全身并发症进展，比如：脓毒症、脓毒症休克、以及多器官功能衰竭（MOF），被认为是多器官功能障碍综合征（MODS）常见的来源因素，对人类的健康造成了极大的危害[2]。 年老体弱患者，由于其往往存在高血压、糖尿病、动脉硬化等多种慢性疾病基础，并免疫功能低下， 致使其成为合并重症肺炎疾病极高危人群。 老年重症肺炎由于具有发病急、病情重、预后差等特点，容易导致全身炎症反应，水、电解质紊乱，多器官功能衰竭（MOF）。 据报道，高年龄的重症肺炎患者中，死亡率高达50%[3]，是ICU患者死亡的主要原因[4]。

表3 各组治疗前后临床肺部感染评分（CPIS）比较

目前临床上主要用体温、 白细胞和C-反应蛋白等指标对重症肺炎患者病情进行诊断和预后评估， 但敏感性和特异性均欠佳。 因此寻找方便快捷、 对重症肺炎诊断和预后评估的敏感性和特异性均较高的指标具有重要的临床意义。 髓系细胞触发受体-1 (TREM-1)是免疫球蛋白超家族成员中的一种跨膜糖蛋白[5]，当机体受炎症感染时在中心粒细胞及单核细胞表面呈高表达状态,能促进炎性因子分泌、 诱导促炎介质以及抑制抗炎因子产生,其介导的信号转导在炎症反应的发生和级联放大中起重要作用,因此可作为诊断感染性疾病的标志物[6-8]。 可溶性髓系细胞触发性受体-1（sTREM-1）是一种分泌型蛋白，为TREM-1 的可溶性形式，是近几年发现的炎性相关因子， 为感染性疾病的评价指标之一[9,10]。 sTREM-1 的分泌水平决定于TREM-1 的表达高低。研究发现可溶性髓系细胞触发性受体-1（sTREM-1）在重症肺炎患者肺部感染过程中可释放进入体液、血液中[11]，且感染程度越重，血清中sTREM-1 浓度水平越高，其表达水平与炎症反应及疾病严重程度呈正相关[12]。 因此,血清中sTREM-1 的浓度水平可作为重症肺炎患者判断炎症程度及预后的重要指标。

PCT 为降钙素前肽，与细菌感染内毒素和炎症介质的释放密切相关。 通过检测血清降钙素原浓度可早期诊断感染病原体的种类、 评价感染的严重程度、指导用药及判断预后。 降钙素原具有较高的准确性和特异度。 健康个体中PCT 水平较低（＜0.05μg/L） 或测不出，PCT＜0.25μg/L 可排除血源性和腹腔感染，＜0.10μg/L 可排除机体感染,当严重细菌感染引起炎性反应时,患者外周血PCT 可超过0.5μg/L；病毒感染或其他非细菌感染性疾病中，PCT不升高或轻度升高[13,14]。 PCT 可作为评估患者病情严重程度的指标之一，病情越重，PCT 水平越高。

临床肺部感染评分（CPIS）是结合临床、影像学和微生物学等指标评估肺部感染严重程度的标准的一种评分方法[15]。目前已广泛应用于肺部疾病病情严重程度判断和预后评估等方面[16,17]。 共有7个项目包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、 肺部浸润影的进展情况 （其中X线胸片和肺部浸润影的进展情况一并评分） 和气管吸取物培养[18]。 一般认为，CPIS 评分降低，则患者病情得到缓解[19]；反之，若CPIS≥6 分，则提示患者接受治疗无效， 或危险性较高， 有死亡风险。CPIS 的评分越高，病情越重[20,21]。

目前临床对于重症肺炎的治疗方法， 主要涵盖了抗生素类的药物治疗、痰液的引流、循环功能支持治疗、免疫力的调节、呼吸机辅助通气、以及MODS 的防治等相关手段[22]。 其中有效的抗生素治疗作为初始治疗最主要的治疗措施， 成为整个治疗过程的核心所在[23]。 然而，老年患者由于免疫功能低下，并感染细菌不断的变异产生耐药性菌株，导致老年重症肺炎的治疗难度不断增加[24]。

研究发现机体炎症/抗炎症、凝血/抗凝[25]、免疫抑制及免疫紊乱系统的失平衡在重症肺炎发病的过程中具有重要的作用[26]。故重症肺炎的治疗除早期积极进行抗病原微生物治疗外， 免疫调节以及抗凝治疗也越来越受到重视[27]。血必净中的主要活性成分包括芍药苷、川芎嗪、丹参素、红花黄色素A、阿魏酸等[28]。 研究表明，血必净主要作用有[29-31]：⑴调控炎症反应 血必净注射液可以调节促炎及抗炎因子的产生， 调控细胞表面炎症反应相关标志物的表达，从而达到改善预后和抗炎的目的。 ⑵改善凝血功能 血必净能够明显提高血小板， 缩短PT、APTT、凝血酶时间 (TT)，对于 FIb 变化无明显影响。 ⑶调整免疫稳态 血必净可以升高CD3+、CD4+的百分比及CD4+/CD8+的比值，缩短免疫功能紊乱时间，通过调节免疫平衡，明显改善患者预后。 ⑷抗氧化应激反应 血必净能够使超氧化物歧化酶（SOD）活性增强、丙二醛（MDA）水平下降，从而减轻重症肺炎患者机体的氧化损伤， 起到抗炎作用。⑸改善微循环血必净注射液能够活血化瘀，改善毛细血管的通透性， 减少血管活性药物的使用。 同时大量研究结果显示[32-34]血必净注射液作为中药制剂在临床合理使用的情况下在提高临床疗效的同时，未增加患者的用药风险，安全性较高。

目前血必净主要应用于脓毒症患者的治疗，2018 中国脓毒症及脓毒症休克治疗指南亦推荐在抗感染基础上联合血必净，可控制炎症反应，降低28d 死亡率。 但对于重症肺炎患者的应用报道不多，尤其是老年重症肺炎患者。 本研究结果显示血必净组治疗后第7 天血清sTREM-1 表达水平及降钙素原（PCT）指标下降显著（P＜0.05）。 提示其能有效地改善机体全身炎症反应，降低内毒素水平，减少肺部功能组织损伤。 治疗后第7 天血必净组临床肺部感染评分（CPIS）下降显著（P＜0.05）。提示其能有效地改善临床症状，提高临床治疗有效率，保护器官功能，降低疾病严重程度。

综上所述，对于老年重症肺炎患者，在积极查找病原体并抗感染对症支持治疗基础上早期联合血必净治疗，能够减轻患者的炎症反应，改善肺损伤，降低疾病严重程度。