介入治疗肝固有动脉假性动脉瘤致消化道大出血一例

胡伟 张向琼 袁罡 郑波 徐燕能 马小燕 罗建明 斯光晏

一、病例报告

患者，男，88岁。入院2 h前在养老院厕所不慎跌倒，具体过程不详，护工发现后当即将其扶起，突发呕血两次，每次约50 mL，血色鲜红，夹杂少量其他胃内容物，被120送至我院急诊科。入院时神志模糊、精神差、躁动，未诉腹痛、腹胀等症状。腹部膨隆，右上腹按压痛，无外伤痕迹，无其他异常表现。既往有高血压病史20余年，多次因冠状动脉缺血性心脏病住院治疗，长期口服硝苯地平片和依那普利片降血压，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集及阿托伐他汀钙降血脂治疗。否认有胆囊炎、胆管炎和胰腺炎病史。生命体征：心率136次/min，血压80/42 mmHg，呼吸频率24次/min，面罩吸氧下氧饱和度90%。急诊完善实验室检查：白细胞计数为20.95×109/L，血红蛋白81 g/L，降钙素0.994 ng/mL，肌酐122 umol/L，肝功能正常。患者有失血性休克表现，饱和度进行性下降，未能完善增强CT扫描，平扫CT提示十二指肠占位伴出血可能（见图1）。

图1 术前平扫CT提示十二指肠占位伴出血可能

患者消化道出血诊断明确，已有失血性休克表现，在积极补液和输血治疗下，结合CT诊断十二指肠占位伴出血可能，计划急诊行腹腔动脉造影和栓塞术。术中造影意外发现导致消化道出血的原因是肝固有动脉巨大假性动脉瘤破裂出血导致。该假性动脉瘤位置位于肝固有动脉近端，直径大小约83.16×50.03 mm，肝固有动脉破口处受压明显，局部扭曲，远端肝动脉显影浅淡。结合该动脉瘤特点，拟行动脉瘤近端和远端栓塞，但破口处导丝通过困难，患者术中腹痛突然加剧，遂果断决定只栓塞近端。由于近端贴近肝固有动脉及胃十二指肠动脉起始处，需栓塞到肝总动脉。首先交换入4 F Cobra导管到达胃十二指肠动脉，便于送入0.035系统弹簧圈；使用微导管（ASAHI）依次送入4 mm弹簧圈（COOK）6枚栓塞胃十二指肠动脉，预防胃十二指肠动脉反流；再将Cobra导管调整至动脉瘤破口处，使用微导管（ASAHI）依次送入4 mm弹簧圈（COOK）1枚栓塞肝固有动脉，弹簧圈直接冲入瘤腔，遂使用Cobra导管释放5 mm弹簧圈（COOK）一枚位于破口处，弹簧圈稍大成襻困难，由于支撑力差导管回退明显，勉强成功填入后再使用微导管送入7枚4 mm弹簧圈（COOK）加固栓塞，造影可见造影剂滞留于肝总动脉；再经微导管推注适量NBCA组织胶加固栓塞，可见组织胶明显柱形；最后经过腹腔干造影可见栓塞成功，瘤腔未见显影，肝动脉借侧支血管浅淡显影，肠系膜下动脉造影未见胃十二指肠动脉反流，瘤腔仍未显影；术中超声探查可见十二指肠旁高回声团块影，和术中测量大小相近，其内无血流信号（见图2）。术后患者消化道出血停止，但出现了肝功能异常和肺部感染症状，通过保肝和抗生素抗感染治疗，患者逐渐好转，3周后痊愈出院。

二、讨论

肝动脉瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是在医学文献中很少报道的罕见病，估计发生率为0.002%～0.4%，约占内脏动脉瘤的20%，是仅次于脾动脉动脉瘤的第二大常见疾病，其中约50%的肝动脉瘤是假性动脉瘤[1]。在所有内脏动脉瘤中，肝假性动脉瘤的破裂率最高（44%），80%的病例以破裂为首发临床事件，其中50%导致胃肠道出血，另一原因是20%～30%的腹膜破裂[2]。肝动脉瘤的最常见原因是动脉粥样硬化、炎症、手术和外伤[3]。其中医源性手术损伤较为常见，发病率约为发生率均为1%～8%[4]，主要发生在胆道、肝脏、胰腺和胃手术术后[5-6]。动脉粥样硬化、炎症、外伤等导致的肝动脉假性动脉瘤也在一些病例报告中见到，Sreh Abuajela等[7]报道一例右肝动脉假性动脉瘤的自发性破裂引起上消化道大出血，Tan Natassia等[8]报道一例因细菌感染导致的右肝动脉假性动脉瘤，Papafragkou Sotirios等[9]报道一例因动脉粥样硬化导致的肝动脉瘤。肝动脉假性动脉瘤破裂的症状主要表现为腹痛、消化道出血（55%），腹腔出血或完全没有症状（2%），破裂时的死亡率为50%～100%，因此早期诊断至关重要，其中腹部增强CT扫描是明确诊断的主要手段[10]。

图2 术中DSA影像

肝动脉假性动脉瘤破裂常出现失血性休克，因此用血液制品进行积极的复苏是至关重要的。介入治疗被认为是内脏动脉瘤的一线治疗，腹部增强CT扫描高度怀疑应安排行血管造影明确诊断，当栓塞术失败时，动脉结扎术被认为是万不得已的方法，因为它的成功率有限且发病率较高[11]。肝动脉假性动脉瘤的介入治疗方式主要包括栓塞术、覆膜支架隔绝术，栓塞材料主要使用弹簧圈和医用胶，栓塞方式包括栓塞载瘤动脉和瘤腔。需要根据假性动脉瘤的位置、大小、解剖特点来综合评估选择合适的手术方法和材料[12-13]。李臻等[5]报道了28例因肝动脉假性动脉瘤相关胆道出血（PARH）通过介入栓塞治疗均及时得到控制，术中共应用弹簧圈110枚，无相关并发症发生。李鑫等[14]采用FAL医用胶栓塞治疗16例肝动脉假性动脉瘤（HAPA）均成功栓塞，手术成功率100%（16/16），疗效确切、安全、并发症少，对肝功能无严重影响。Larner Brett等[15]运用覆膜支架修复载瘤动脉，隔绝瘤腔，同时维持肝动脉向肝内供血。根据假性动脉瘤的的部位选择不同的治疗方案，弹簧圈栓塞是最常用方法，有时医用组织胶可增加栓塞效果，而支架置入治疗需仔细评估动脉瘤的解剖位置是否适合和选择合适的通过性和柔顺性较好的覆膜支架。

该例假性动脉瘤位于肝固有动脉，瘤腔较大，较为罕见。结合患者病史，近期的创伤和动脉粥样硬化可能是假性动脉瘤形成的病因。治疗时我们采用了弹簧圈加医用组织胶栓塞，术后行超声查看瘤腔内血栓化情况，必要时可经皮穿刺注射凝血酶促进血栓化处理。该患者术后出血停止，肝功能ALT、AST明显升高，经过保肝治疗后好转，同时出现肺部感染情况，经抗生素治疗后痊愈出院。