1例老年重复癌患者便血的诊治经过

陈 诚，贾 燕，杨 浪，张丽敏，金 鹏，何玉琦，王继恒

1.中国人民解放军海军军医大学基础医学院，上海 200433；2.中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科

病例患者，男，82岁，主因“间断便血1年”于2016年12月19日就诊于解放军总医院第七医学中心消化内科，患者1年前无明显诱因地出现大便带血，鲜红色，有时与大便混合，有时便后滴鲜血，大便1次/d，期间自行使用“痔疮栓”治疗，症状反复，2016年9月1日外院电子结肠镜检查示直肠肿瘤，性质待定，病理示直肠多发绒毛管状腺瘤，于多家三甲医院就诊因风险问题未能治疗，病程中直肠肿物经常脱出肛门外，初期可以用手回纳，后期回纳困难。患者既往体质差，有痔疮史，2003年因喉癌行手术治疗，2010年行左肺小细胞癌行手术治疗，2010年行双侧疝气修补术。体格检查：生命体征平稳，慢性痛苦病容，胸廓不对称，左侧胸部可见长约30 cm陈旧性手术瘢痕，左肺呼吸运动减弱。双侧腹股沟均见长约8 cm手术疤痕，肛周见暗红色肿块样物脱出。入院后查血常规、C反应蛋白、血沉、肝肾功能，凝血功能、传染性指标结果大致正常，大便隐血阳性。心电图示：不完全性右束支传导阻滞；ST-T异常改变。胸片：左肺野致密影，右下肺少许感染不除外，右下肺模糊小结节，左侧胸腔积液不除外(见图1)，建议CT；胸部CT：左肺术后改变；左侧胸腔包裹性积液伴钙化，右肺多个小结节，转移不除外，右肺肺气肿。盆腔核磁示：前列腺增生，直肠远段管腔内见肿块状异常信号影，约4.2 cm ×3.9 cm，边界尚清晰(见图2)。经积极补充营养，维持水电酸碱平衡等处理，2016年12月22日行结肠镜检查，发现结肠多发息肉予以部分切除，直肠近肛门见环肠腔约3/4周巨大侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)，局部见约2.0 cm隆起性结节(见图3)，考虑直肠肛门处病变较大，予以取活检，病理提示绒毛管状腺瘤伴中-重度异型增生。因患者高龄，肺癌、喉癌及疝气修补等多次手术，病情复杂，消化内科组织普外科、麻醉科、肿瘤科、呼吸科等多学科会诊(multi-disciplinary team，MDT)，提出两种方案：一种是外科手术，此种方案手术创伤大，无法保住肛门，需永久性造瘘，另一种是内镜下治疗，该方案创伤较手术治疗小，但易造成肛门括约肌损伤，导致大便失禁，因病变不完全排除癌变，可能无法切除干净且易复发，同时近肛门侧向发育肿瘤内镜黏膜下切除术(submucosal endoscopic dissection，ESD)难度较大，有穿孔及出血风险[1]。患者经前期积极营养支持及补液等处理后，一般状况好转，于术前2 d进食易消化无渣饮食，口服酚酞片缓泻，术前1 d予以聚乙二醇电解质散剂清肠，再次评估血常规、凝血功能及心肺功能，除外ESD切除相关禁忌证，积极备血，并与外科医师提前沟通好可能转科手术事宜，在吸氧、严密监测生命体征及指脉氧饱和度，麻醉科医师护航的配合下，由临床经验丰富的术者于2016年12月28日对患者行结肠镜下直肠病变ESD术(见图4)，手术顺利，出血少，病变完整切除且保住了肛门，同时排便功能未受影响，病理回报：直肠绒毛管状腺瘤伴中-重度异型增生(见图5)；基底切缘未见病变累及，恢复良好，术后7 d出院。

图1 本例患者胸片；图2 直肠远段管腔内见肿块状异常信号影

讨论重复癌(multiple primary carcinoma，MPC)又称为多原发恶性肿瘤(multiple primary malignant tumors，MPMT)，指同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤。临床上分同时性重复癌(synchronous carcinoma，SC)和异时性重复癌(metachronous carcinoma，MC)两种，前者指两者同时确诊或确诊时间<6个月，后者指确诊时间>6个月。MPC较为罕见，占恶性肿瘤的0.5%～10%[2]，但近年来发病率呈上升趋势[3]，目前认为可能与遗传、放化疗和环境等因素有关。本例患者喉癌、肺癌确诊时间>6个月，异时性MPC诊断明确。MPC的治疗与转移性癌、复发癌有较大区别，Han等[4]研究表明，胃肠道MPC在手术疗效上与单纯的胃癌、食道癌手术效果一致，但治疗上更强调早期的发现和多学科协作，力争达到根治。

本例患者为高龄男性，既往有喉癌、肺癌手术史，肠镜及核磁均提示直肠占位性病变，且病程中反复出血并脱肛出现回纳困难，严重影响生活质量，有治疗适应证，但因合并MPC并行左侧肺叶切除，加上高龄，肺功能较差，故麻醉、外科手术均存在较大风险，病情复杂，经多学科病例讨论，反复与患者及家属沟通外科手术和内镜下治疗的利弊，最终遵循患者及家属意愿，采用内镜下微创治疗，由经验丰富的内镜医师对病变采用ESD，手术顺利，未出现穿孔、出血等并发症，保住肛门的同时患者排便功能也未受影响，极大地提高了患者的生活质量，加上术后病理提示基地切缘干净，提示治愈性切除，因创伤小，患者很快恢复出院。

综上，MPC为临床诊治带来难度，面对高危、病情复杂的患者，及时进行多学科合作，准确评估病情及风险，并与患者及家属充分沟通，由经验丰富的医师实施精准的治疗，可以让患者最大获益，减少并发症，改善预后。