载脂蛋白B水平和高密度脂蛋白/总胆固醇比值与非酒精性脂肪性肝病的相关性研究

吕佳宏，武希润

山西医科大学第二医院消化内科，山西 太原 030001

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是目前我国最常见的慢性肝病之一，是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切[1]。NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确，目前认为肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、炎症等单独或共同组成NAFLD的易感因素，是代谢综合征在肝脏的重要表现[2-3]。临床上，检测血脂的指标一般包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)，因不同脂蛋白之间的脂质可相互转换，各脂蛋白处于动态代谢平衡中[4]。国内外研究表明，NAFLD与血浆脂蛋白异常有关，特别是TG升高和HDL/TC降低，以及TC与HDL和载脂蛋白B(apolipoprotein B, ApoB)与ApoA-I的比率增加[5]。本研究旨在讨论ApoB及HDL/TC与NAFLD的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象自2017年7月至2019年5月收集来自于山西省不同地区就诊于山西医科大学第二医院消化内科的NAFLD患者及体检中心的健康体检者。根据腹部彩超结果及病史，分为研究组(NAFLD患者)108例和对照组(无脂肪肝组)111名。

1.2 纳入标准NAFLD患者均符合中华肝病学分会和酒精性肝病学组所制定的NAFLD的诊断标准[6]。无饮酒史或饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；除外急性并发症、慢性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等可能致NAFLD的疾病；肝活检组织学改变符合NAFLD的病理学诊断标准。

1.3 排除标准(1)调查内容有缺失或调查数据有明显错误，且数据无法进行更正和核对者；(2)有精神障碍，严重肝、肾、心功能不全者；(3)有饮酒史或饮酒折合乙醇量≥140 g/周(女性≥70 g/周)者；(4)合并急性并发症、慢性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等可能致NAFLD的患者。

1.4 研究内容

1.4.1 一般项目：包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index, BMI)、是否合并高血压、糖尿病、冠心病。

1.4.2 实验室检查：所有入选研究对象均于入院当日夜间12点后禁饮食，于次日清晨7点经肘静脉采血，采集的血样送至山西医科大学第二医院，由中心实验室统一进行血液生化检验，包括TC、TG、HDL、LDL、ApoB、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、ApoB水平和HDL/TC、血糖(GLU)等，上述指标均由我院中心实验室BeckmanLX20全自动生化分析仪测定。

2 结果

2.1 两组基本资料比较研究组BMI、GLU、TC、TG、LDL、Cr、BUN、糖尿病发病率、冠心病发病率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、年龄、身高、体质量、HDL、高血压发病率两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组间ApoB水平和HDL/TC的比较研究组ApoB水平明显高于对照组，而HDL/TC低于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组间ApoB水平和HDL/TC的比较

2.3 ApoB水平和HDL/TC与NAFLD的Pearson 相关分析经Pearson相关分析结果显示，ApoB、HDL/TC是NAFLD的影响因素，ApoB与NAFLD呈正相关，而HDL/TC与NAFLD呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 ApoB水平和HDL/TC与NAFLD的Pearson相关分析

2.4 多因素回归分析结果显示，性别、年龄、身高、体质量、GLU、HDL、LDL、高血压、糖尿病与NAFLD不相关，而ApoB、HDL/TC、TC、TG、BMI、Cr、BUN、冠心病均与NAFLD相关，其中ApoB相关系数最高，在一定程度上表明评估NAFLD严重程度上ApoB要优于其他指标，而HDL/TC与NAFLD呈负相关，表明该比值越大，NAFLD的形成概率越小(见表4)。

表4 NAFLD多因素回归分析结果

3 讨论

NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。随着人们生活方式、饮食结构的改变，其患病率呈逐年上升趋势，且近年来患病人群呈年轻化趋势，已经严重危害人类健康，甚至危及人类生命[7]。目前诊断NAFLD包括B超、腹部CT、肝穿刺活组织检查。B超因其简单方便、经济适用，是普查脂肪肝的最常用检查手段，但其对轻度脂肪肝患者漏诊率较高[8-9]。腹部CT也可用于脂肪肝的检查，但因其有放射性，不可用于定期随访、重复检查。肝穿刺活检是诊断脂肪肝的“金标准”，但其是一项有创性检查方法，不可作为常规检查，往往患者不易接受。因此，在临床工作中找到合适的实验室检查指标对早期明确诊断NAFLD及指导治疗效果、日后治疗效果的随访及复查至关重要。

肝脏是脂质和脂蛋白代谢的重要器官，多种原因引起肝脏损伤时均可出现脂蛋白的合成及代谢异常，因此测定血清脂蛋白及相关指标的变化，可明确患者肝脏脂蛋白代谢的情况, 对明确诊断、制定治疗方案及判断预后等方面均有重要意义[10]。

ApoB在肝脏中生成，是LDL的含量最多的蛋白质，约占LDL-CHOL总蛋白含量的97%，具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)有调节作用，其与胰岛素抵抗、脂代谢紊乱密切相关[7]。

HDL是在肝脏合成并对肝脏起保护作用的胆固醇，其主要作用是逆向转运胆固醇，其从肝外组织吸收游离胆固醇后，逐步转化为胆固醇脂，再转化为胆汁酸或直接通过胆汁从肠道排出。血清HDL还可通过抑制LDL的氧化，参与氧化LDL的逆向转运，降低氧化LDL引起的损伤，从而有助于降低氧化应激反应，减少脂肪肝的发生水平[11]，其浓度与肝病病情变化密切相关，HDL进行性降低是病情恶化的表现，随着病情好转逐渐升高。因而，血清HDL测定是肝病诊断及预后评价的理想指标[12]。

TC是脂质的组成成分之一，是血液中所有脂蛋白所含胆固醇的总和，其中70%为胆固醇酯、30%为游离胆固醇，90%的内源性胆固醇由成人肝脏和小肠提供，目前血清TC已经成为血脂分析的常规项目，血脂水平过高是脂肪肝的危险因素[13]。在NAFLD病理进程中，胆固醇、TG等脂质在肝细胞内聚集是NAFLD发生、发展的前提和必要条件[14-16]。研究表明，当细胞内游离脂质负荷过载，尤其是游离胆固醇、游离脂肪酸等脂质成分，则会导致肝细胞功能失调和细胞凋亡等[17-18]。

HDL/TC反映了潜在的抗脂肪肝和致脂肪肝之间的平衡。高水平的血TC使脂质不断沉积于血管壁，同时低水平的HDL不能及时从动脉内膜转运出侵入的大量脂质，HDL与TC比例失衡时，肝脏脂质代谢负荷明显增大，当脂质平衡超过肝脏代谢时会在外周组织及肝脏沉积，最终不断形成脂肪肝及动脉粥样硬化。在肝脏及血管疾病早期的病理状态下，往往单项血脂指标浓度还未出现明显异常时，各单项血脂指标之间的比例可能已发生了明显的变化。故HDL/TC较单项血脂更能反映疾病早期变化，判断NAFLD及动脉粥样硬化的敏感性更高[19-22]。

本研究发现，ApoB水平在研究组明显高于对照组，而HDL/TC低于对照组，差异均有统计学意义。对两组间的计数资料进行χ2检验，发现研究组的糖尿病、冠心病发病率均高于对照组，差异有统计学意义，高血压在两组间的差异无统计学意义。对NAFLD进行多因素回归分析，发现年龄、身高、体质量、GLU、HDL、LDL、高血压、糖尿病与NAFLD的形成不相关，而ApoB、HDL/TC、TC、TG、BMI、Cr、BUN、冠心病均与NAFLD的形成相关，其中ApoB相关系数最高。

综上所述，ApoB水平和HDL/TC均为NAFLD发生、发展的独立危险因素，在评估NAFLD病变时，ApoB水平要优于其他指标，在临床工作中对NAFLD患者首次进行腹部B超确诊后，为了解治疗效果，往往会再次复查患者腹部彩超明确NAFLD病变进展情况，但考虑到患者经济及实际情况，多次复查腹部彩超会加重患者经济及精神负担，本研究通过研究多项生化指标得出相关性结果，提示ApoB水平和HDL/TC在评估NAFLD病变上均有一定的临床价值。