早期胃癌的诊断率及其临床病理特征分析

邢 欣，魏重操，周咪咪，徐静远，张 婕，鲁晓岚

1.西安交通大学第二附属医院消化内科，陕西 西安 710004；2.复旦大学附属浦东医院消化内科

我国是胃癌高发国家，胃癌发病人数和死亡人数均位居恶性肿瘤第二位，新发病例和死亡病例约占全球42.6%和45.0%[1]。韩国和日本的早期胃癌诊断率分别达50%和70%[2]，而我国早期胃癌的诊断率仅为7%～10%[3]。

早期胃癌仅涉及癌灶的浸润深度而不涉及淋巴结转移，当癌细胞仅局限在黏膜下层即可诊断[4]。近年来EMR、ESD等微创治疗术已成为早期胃癌手术治疗的有效替代方法[5-7]，然而一旦出现淋巴结转移将是内镜下治疗的禁忌，需外科手术切除病变并进行相应淋巴结清扫，且远期复发率及存活率将明显下降[8]。当前胃癌淋巴结转移的评估尚无统一标准，常用的检查包括超声胃镜、CT、PET-CT等，仍无法一贯而准确地判断淋巴结转移情况[9-12]。因此，依据早期胃癌的临床病理特征去分析淋巴结转移状况，是选择合理治疗方式及判断预后的关键因素。本研究报道了3年间西安交通大学第二附属医院早期胃癌的诊断情况，并分析早期胃癌的内镜下特征和临床病理因素与淋巴结转移的关系，旨在讨论淋巴结转移的危险因素，为早期患者选择合适的治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料检索我院内镜及病理系统(2015年1月至2017年12月)，初步纳入符合入选标准的早期胃癌患者160例并计算早诊率；为进一步探究与淋巴结转移的关系，除去内镜治疗者，最终选取行外科胃癌根治术的99例患者进行分析。男68例、女31例，以淋巴结转移与否分为淋巴结阴性组(88例)和淋巴结阳性组(11例)。

纳入标准：(1)已行电子胃镜检查，经术后病理诊断为早期胃癌；(2)术前行影像学检查排除远处转移证据；(3)术前未行相关手术或辅助放、化疗；(4)临床病理资料均完整。

排除标准：(1)进展期胃癌；(2)同时患有其他原发恶性肿瘤，如肺癌、肝癌、乳腺癌等；(3)存在严重心肺功能不全、肝肾功能障碍或凝血功能障碍等。

1.2 相关指标及标准观察指标：性别、年龄、NLR(中性粒细胞与淋巴细胞数值的比值)、PLR(血小板与淋巴细胞数值的比值)、肿瘤直径、肿瘤部位、内镜分型、组织分型、分化程度、浸润深度。

相关标准：根据癌症早诊早治项目技术方案[13]，早诊率=(胃高级别上皮内肿瘤+早期胃癌)÷(胃高级别上皮内肿瘤及其以上病变)×100%。参照日本胃癌学会(JGCA)相关标准[14]，肿瘤大小以肿瘤的最大直径计算。依据2005年巴黎分型标准更新版[15]可将病变分为Ⅰ型病变(隆起型)、Ⅱ型病变(平坦型)和Ⅲ型病变(凹陷型)。将胃分为上、中、下部，上部包括贲门和胃底，中部包括胃体，下部包括胃窦和幽门。分化程度分为高分化、中分化及低分化。依照浸润深度分为黏膜层和黏膜下层。以NLR及PLR的中位数为临界值，分为高NLR组(≥1.95)、低NLR组(<1.95)、高PLR组(≥103.68)和低PLR组(<103.68)。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，早期胃癌患者的临床病理特征与淋巴结转移之间的单因素分析采用χ2检验(若有理论数<10，则用Fisher确切概率检验)。多因素分析采用二分类Logistic回归分析独立危险因素。利用ROC曲线下面积(AUC)来表示独立危险因素对癌灶淋巴结转移预测价值大小的判断。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌早诊率2015年1月至2017年12月，结合电子胃镜诊断及病理最终确诊的胃癌患者共计1 290例，其中早期胃癌共160例。2015年至2017年每年的早诊率分别为10.23%、14.25%和 12.87%。3年平均早诊率为12.40%(见表1)。

表1 胃癌早诊率

2.2 早期胃癌临床病理特征纳入研究的99例患者均行外科胃癌根治术，且术后病理均证实为早期胃癌。男68例，女31例，男女比例为2.19∶1，年龄(60.42±9.48)岁(40～79岁)，50～70岁所占比例最高(67例，67.7%)，人群分布见图1。肿瘤好发于胃下部(61例，61.6%)；直径以≤2.0 cm(60例，60.6%)较多见；内镜分型以Ⅲ型(62例，62.6%)为主，Ⅱ型(21例，21.2%)次之(见图2)。腺癌95例、非腺癌4例(鳞癌1例，神经内分泌肿瘤2例，未分化癌1例)；黏膜内癌(57例，57.6%)(见图3)多于黏膜下癌(42例，42.4%)；其中11例患者发生淋巴结转移，淋巴结转移率为11.1%(见表2)。

图1 早期胃癌人群分布

图2 早期胃癌 0-Ⅱ型；图3 胃窦高级别上皮内瘤变伴黏膜内癌变(HE染色,放大40倍)

表2 早期胃癌患者临床病理特征

2.3 早期胃癌淋巴结转移的单因素分析单因素分析显示，性别(χ2=4.440，P=0.035)、浸润深度(χ2=6.153，P=0.013)及分化程度(χ2=8.538，P=0.008)与淋巴结转移显著相关。即女性患者、黏膜下层浸润或分化程度低的早期胃癌更易发生淋巴结转移。年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、内镜分型、NLR、PLR与淋巴结转移无相关性(P>0.05)(见表3)。

表3 各项临床病理特征与淋巴结转移的关系

2.4 多因素分析早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素对99例早期胃癌患者行多因素Logistic回归分析，为避免遗漏有效因素，以单因素分析指标P<0.15为标准纳入多因素分析，结果显示，性别和浸润深度为判断早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素(见表4)。

表4 早期胃癌淋巴结转移的多因素分析

2.5 早期胃癌淋巴结转移独立危险因素的预测价值多因素分析结果表明，早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素包括性别及浸润深度(P<0.05)，应用ROC曲线分别验证性别和浸润深度对于淋巴结转移的预测价值，结果显示，性别预测淋巴结转移的AUC为0.682，浸润深度预测淋巴结转移的AUC为0.722，二者联合时预测淋巴结转移的AUC为0.806(见图4、表5)。

图4 ROC曲线评估性别和浸润深度对淋巴结转移的影响

表5 性别和浸润深度及二者联合时对淋巴结转移的预测价值

3 讨论

早期胃癌症状较隐匿是早期诊断率处于较低水平的原因之一，我国早期胃癌检出率仅10%左右[16]。近年来消化道内镜诊治技术迅猛发展，早期胃癌临床诊断率在持续上升。2007年上海某医疗中心早期胃癌小组筛查表明，胃癌的检出率为2.01%，其中早期胃癌占比为9.61%[17]。协和医院采用NBI联合放大胃镜和色素内镜，其2011年早期胃癌占比为30.39%。本院近3年的早诊率依次为10.23%、14.25%、12.87%，3年平均早诊率为12.40%，仍与日本及韩国50%以上的早诊率差距较大[2]，也与国内某些大型医疗机构的早诊率存在差距。可能原因为：部分术前高度考虑为早期胃癌的患者未行手术治疗，因缺乏术后病理标本被排除；部分术后确诊的早期胃癌患者，术前曾行化疗治疗被排除；本研究中早期胃癌诊断均以术后病理为标准，早诊率低于内镜筛查时早期癌的诊断率，因而导致本研究所得早诊率结果较实际情况偏低。未来我们需要进一步完善早癌筛查工作，进一步提升我国胃癌的早期诊断水平。

本研究的99例早期胃癌患者中男性发病率高于女性，男女比例为2.19∶1，但女性的淋巴结转移率(7例，22.58%)高于男性(4例，5.88%)，且单因素分析显示性别与淋巴结转移相关，进一步多因素分析提示女性是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。Jin等[18]研究发现，女性是早期胃癌淋巴结转移的重要预测性危险因素，Jung等[19]也认为女性是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。目前性别与淋巴结转移的具体内在机制并不完全清楚，考虑可能与性别基因差异及体内雌激素水平的高低相关。国外曾有研究报道早期胃癌淋巴结转移率为10%～15%，本研究中早期胃癌淋巴结转移率为11.1%，与其研究结果一致[20]。

本研究中χ2检验显示内镜分型与淋巴结转移之间差异无统计学意义，但99例早期胃癌中凹陷型病变占比超过一半以上，多于隆起型及平坦型，这与Wang[21]的凹陷型病变占比最高的研究结果相符。本研究结果显示，肿瘤部位与淋巴结转移之间差异无统计学意义，这与既往的研究结论基本一致[21-22]。日本有学者对3 131例早期胃癌患者进行回顾性分析发现，肿瘤大小为<2 cm、2～3 cm、>3 cm时的淋巴结转移率分别为6%、10.8%及17.1%[23]。我们的研究显示肿瘤大小与淋巴结转移之间差异无统计学意义，这与一些研究者的理论不完全相同[21-24]，考虑可能存在以下原因：首先是不同研究之间肿瘤直径的分组标准存在差异，本研究以2 cm为临界值分为两组，有些研究则进一步细化，分组多于两组；其次是因为我们纳入研究的样本量较小，存在偏倚。

有Meta分析显示黏膜内癌的淋巴结转移率约为3.2%，黏膜下癌的淋巴结转移率则上升至19.2%[25]。本研究显示黏膜内癌和黏膜下癌的淋巴结转移率分别3.51%和21.43%，多因素分析提示浸润深度是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，对术前判断淋巴结转移与否具有一定价值，这与国内外学者的报道基本一致[21, 25-26]，即黏膜下癌的淋巴结转移率高于黏膜内癌。考虑可能原因是黏膜下层的毛细血管及淋巴管分布广泛，使得癌细胞侵及黏膜下层时更易发生局部淋巴结转移。同时本研究显示肿瘤分化程度与早期胃癌的淋巴结转移显著相关(P<0.05)，提示随着分化程度的降低，淋巴结转移率明显上升。既往许多研究也均提示分化程度较低的早期胃癌更易发生淋巴结转移，本研究结论与上述观点一致[21, 26]。

越来越多的研究表明，全身炎症反应在肿瘤的发生、发展及转移中起重要作用[27-28]。既往研究发现术前NLR过高的早期胃癌患者预后较差[29]，Lou等[22]认为NLR和PLR与早期胃癌患者的淋巴结转移相关，但也有研究表明，术前NLR和PLR不能预测早期胃癌的淋巴结转移及预后[30]。本研究结果显示NLR及PLR与早期胃癌患者的淋巴结转移无相关性。考虑可能原因为：首先，不同研究中NLR及PLR的分组标准存在差异；其次，虽然NLR及PLR与多种肿瘤的预后相关，然而早期胃癌与炎症反应的机制尚不完全明确，可能早期胃癌的发生及淋巴结转移并非借助中性粒细胞、血小板和淋巴细胞的相关免疫途径来实现。因此，未来需要做更多研究工作来阐明全身炎症反应与消化道早癌之间的关系。

综上所述，本院近3年早期胃癌的早诊率处于12%左右，最高时达14.25%。50～70岁为发病高峰年龄段，肿瘤好发于胃下部，病灶直径以≤2 cm多见，Ⅲ型病变较常见；组织分类以低分化腺癌为主，黏膜内癌多于黏膜下癌。女性和黏膜下层浸润是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，二者联合时对淋巴结转移的预测价值较单独时高，应充分做好术前评估，谨慎行内镜下治疗。对内镜治疗术后病理提示分化程度较低者应密切随访，必要时追加外科手术治疗或放、化疗。