一种新型封闭式钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效初步观察

钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）最常用的方法，气颅是术后常见的并发症之一。一些研究证实，气颅与术后血肿复发相关[1]。江阴市人民医院神经外科自2017 年1 月至2019 年6 月采用单骨孔封闭冲洗及骨膜下引流手术治疗CSDH 患者24 例，结合了传统的钻孔引流技术，术中持续冲洗和骨膜下引流均在封闭系统进行。这种改良的封闭冲洗引流技术可减少术中的颅压波动，减少手术开放操作时间、避免术中过度引流，以及降低术后气颅的风险。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取江阴市人民医院神经外科自2017 年1 月至2019 年6 月收治的非复发CSDH 患者106 例，所有病例均由CT 或MRI 确诊。其中，2017 年1 月至2018 年12 月收治的82 例患者采用常规单骨孔钻孔引流术为常规组，2019 年1 月至2019 年6 月收治的24 例患者采用单骨孔封闭冲洗及骨膜下引流手术为封闭组。常规组：男性52 例，女性30 例；年龄范围43～87 岁，年龄（67.59±7.45）岁；临床表现：头痛、头昏63 例，肢体活动障碍者48 例，意识障碍者9 例；血肿部位：左侧37 例，右侧32 例，双侧13 例；有明确头部外伤病史67 例，原因不明者15 例；抗凝治疗3 例，抗血小板治疗14 例；血肿量60～170 mL，平均（102.14±36.76）mL。封闭组：男性16 例，女性8例；年龄范围54～85 岁，年龄（65.92±9.41）岁；临床表现：头痛、头昏18 例，肢体活动障碍者13 例，意识障碍者3 例；血肿部位：左侧9 例，右侧11 例，双侧4 例；有明确头部外伤病史19 例，原因不明者5 例；抗凝治疗2 例，抗血小板治疗6 例；血肿量70～180 mL，平均（105.74±32.39）mL。2 组患者术前临床表现相似，年龄、性别、血肿量、部位等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准:（1）存在CSDH 相关的临床症状；（2）首次发病的CSDH 患者；（3）接受钻孔引流手术治疗，且术后有3 个月完整随访资料。排除标准：（1）分流术后的CSDH；（2）血肿存在明显分隔或包膜钙化，机化型CSDH；（3）合并脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、重度营养不良、恶性肿瘤晚期患者。

二、治疗方法

2 组患者手术均取仰卧位，在血肿同侧将凝胶垫插入肩胛和骨盆。患者的头部偏向对侧。皮肤准备后，在血肿最大层面最厚度处标记钻孔位置，血肿应位于头部最上层，并与地面平行，以减少硬膜下间隙空气滞留。皮肤切口约5 cm，头皮彻底止血，防止后期新鲜血液从皮肤流向硬膜下间隙。骨膜切开和颅骨钻孔后，准备打开硬膜前颅骨板障止血，双极电凝灼烧硬膜止血。先在硬脑膜切一小口，缓慢释放硬膜下陈旧性血液，压力降低后再将硬脑膜 “+”字切开。

常规组：硬脑膜切开后置入引流管，用温生理盐水各个方向反复冲洗至冲洗液清亮为止，将引流管头端置向血肿腔额部，向引流管内注水排气后逐层缝合切口，引流管另切口引出并固定，接闭合引流系统。

封闭组：硬脑膜“+”字切开，电凝烧灼硬脑膜收缩后硬膜开窗与骨孔相当。通常冲洗导管的头端插向血肿腔枕部下方，骨膜下置入引流管另切口引出皮下隧道至少5 cm。在这个阶段，骨膜下引流管头端置于骨孔内，为确保引流效果可将头端置入硬膜下。冲洗导管尾端从手术切口内的一端引出，逐层缝合头皮。将温生理盐水用50 mL 注射器经冲洗导管缓慢冲洗硬膜下血肿腔，冲洗液通过导管尖流至硬膜下间隙，在硬膜下间隙循环，冲洗硬膜下间隙残留的血液和空气，通过骨膜下引流管引流。缓慢冲洗的过程一直持续到流出的引流液变清。当手术在局麻下进行时，患者在助手的帮助下变换头位，以帮助冲洗引流出硬膜下腔残留的空气。冲洗完成后拔出冲洗导管，缝合冲洗导管处剩余的小口。在双侧CSDH的情况下，另一方也采取类似的步骤。2 组患者术后均取平卧位，术后1～2 d 内补充生理盐水1500～2000 mL/d。引流通常保持24～48 h，根据术后引流情况及复查头颅CT 结果决定拔管时间，拔管前行头颅CT 检查确定硬膜下残留液量。

三、观察指标

疗效评价：以临床症状、体征改善和CT 血肿量减少程度为标准（通常在术后7～10 d）。（1）治愈：术前症状和体征消失，血肿腔缩小或消失；（2）好转：术前症状和体征好转，血肿腔缩小；（3）未愈：症状和体征无改善，血肿腔无明显缩小。术后并发症：术后第1 天复查头颅CT，观察手术并发症如脑损伤、颅内积气等情况，根据多田公式计算颅内积气量，将颅内积气量分为＜5 mL、5～14 mL、15～29 mL 以及≥30 mL 4 个等级，双侧CSDH 按左右分别计算。住院期间根据临床表现判断有无症状性气颅、脑脊液切口漏、癫痫发作。术后随访3 个月，再次出现神经系统症状、体征或好转后再次加重，复查头颅CT 证实为相同部位的CSDH 者则诊断为复发。

四、统计学分析

采用SPSS17.0 软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，并发症和血肿复发的比较采用χ2检验，疗效及颅内积气量比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组患者的治疗效果比较

常规组治愈率为85.3%，封闭组治愈率为87.5%，2 组患者的治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2 组患者整体治疗效果比较[例(%)]

二、2 组患者的并发症情况比较

2 组患者术后症状性气颅、脑损伤、切口脑脊液漏、癫痫发作的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；封闭组的血肿复发率低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 2 组患者的并发症情况比较[例（%）]

三、2 组患者的颅内积气量比较

封闭组术后颅内积气量明显低于常规组，差异有统计学意义（Z=3.963，P＜0.05）（表3）。

表3 2 组患者的术后颅内积气量比较[例（%）]

讨论

CSDH 是一种常见的神经外科疾病，每年发病率约为5 人/10 万，70 岁及以上的发病比率较高（58人/10 万）[2]。常规单骨孔钻孔引流术放置硬膜下引流可以使术后血肿引流及脑组织复张。2009 年，Zumofen 等[3]首次发表了骨膜下引流系统取代广泛使用的硬膜下引流系统，结果显示骨膜下引流在血肿复发、死亡率和严重并发症（尤其术后癫痫）等方面取得了更好的结果。而近期研究表明，无论是骨膜下引流还是硬膜下引流，术后并发症及死亡率均无显著差异[4-6]。本文主要采取封闭式冲洗结合骨膜下引流方式，术中硬膜下血肿在封闭系统中被冲洗液慢慢置换出，避免硬膜下血肿腔空气进入和脑组织的快速移位，以及冲洗过程中颅内压的明显波动。术后硬膜下血肿腔内的引流液和残留的陈旧性血液随着脑组织的复张，在脑搏动的帮助下通过的骨膜下引流管缓慢引流出。通过与传统常规单骨孔钻孔引流术作对比，结果显示，2 组患者在术后复发、脑损伤、切口脑脊液漏、硬膜下积液、癫痫发作方面差异无统计学意义。

CSDH 术后常见的直接并发症之一是气颅，文献报道约8%的病例术后出现张力性气颅[7-9]。CSDH患者常有脑萎缩和与之相关的硬膜下潜在空腔，加上患者在手术中头部的位置是仰卧位或轻微倾斜，常规钻孔引流常导致术中硬膜下额极处的空气聚集，且其发病可从单纯的良性气颅到张力性气颅，具有显著的发病率和死亡率[10,11]。此外，硬膜下腔的空气可以阻止CSDH 术后脑组织的复张。有研究表明，气颅会增加CSDH 的复发率，延长住院时间和愈合时间[1]。另有研究显示，采用封闭引流较常规钻孔引流能显著减少硬膜下血肿复发率[2,12,13]。本研究采用的封闭式冲洗引流方式，在冲洗的过程中可将打开硬膜时进入颅内的气体不断引出，同时避免冲洗过程中气体再次进入颅内，而且由于冲洗和引流是在手术切口缝合后进行，为进一步减少术后积气，必要时可采用术中变换头位的方式引流颅内气体，有利于减少术后气颅的发生。

CSDH 的突然清除可能导致远隔部位硬膜下、硬膜外或脑内血肿的发生[14-18]。造成远隔部位出血的机制包括血肿排出后大脑半球的快速移位，硬膜下液体的过度引流以及脑高灌注综合征[17-21]。封闭式引流技术将允许脑组织在冲洗和引流过程中逐渐地、更自然地进行生理性复张。也有研究采用抽吸式封闭冲洗引流治疗CSDH[22]。与抽吸式封闭冲洗引流相比，封闭式冲洗引流的术中冲洗和引流是由两根管道在手术切口缝合后相对封闭的情况下同时进行的，可保证冲洗和引流的持续平稳，减少颅腔压力的改变，冲洗引流效率高，并可避免反复冲洗抽吸引起的颅压波动，同时也避免了局麻患者因这种颅压波动引起的头痛症状。

综上所述，单骨孔封闭冲洗及骨膜下引流术是一种简单、有效、安全的CSDH 治疗手段，与常规钻孔引流术相比，其手术伤口开放时间短，术中颅压波动小，术后颅内积气量少，今后有待进一步临床推广和研究。