卵巢低反应患者黄体期促排卵扳机日卵泡径线对胚胎结局的影响

莫美兰，胡秀玉，徐士儒，徐芬，王雪金，王丝丝

(深圳中山泌尿外科医院生殖中心，深圳 518000)

在辅助生殖技术领域，最大的挑战和难题莫过于改善卵巢低反应(POR)患者的妊娠结局，而妊娠结局与获得卵母细胞的数量和质量密切相关。近年来，众多学者通过各种方法尝试优化POR患者的治疗方案，一些学者提出了在同一月经周期内可能有2～3个卵泡波的理论，黄体期募集的卵泡也有可能在外源性促性腺激素(Gn)刺激下正常发育成熟并获得卵母细胞，为黄体期卵巢刺激提供了理论基础[1]。随后一些研究证明，黄体期的窦卵泡通过促排获得的卵母细胞具有相同的受精能力和胚胎发育潜力[2]，且不会增加出生缺陷[3]。这一新的治疗策略为POR患者带来了更多的希望：在一个月经周期内获得更多的卵母细胞及可利用胚胎[4-5]。我们在临床工作中发现，POR患者黄体期促排方案取卵当日卵泡黄素化或提前排卵较常规卵泡期促排方案发生率更高。在常规卵泡期促排卵方案中，多数采用当2～3个主导卵泡径线达17～18 mm以上时进行HCG扳机[6]。然而，对于黄体期促排卵方案，其扳机的最佳径线是否有别于常规卵泡期促排方案？为此我们回顾性分析了2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行黄体期促排卵方案的患者资料，旨在探讨黄体期促排卵方案扳机日最佳卵泡径线。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性收集2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行IVF-ET的患者。纳入/排除标准：(1)同一月经周期内完成克罗米芬微刺激方案促排取卵后，继续行黄体期促排卵的患者；(2)符合博洛尼亚POR诊断标准[7]，至少符合其中两条(年龄≥40岁，或存在卵巢反应不良的其它危险因素；双侧卵巢窦卵泡总数<5～7个，抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；既往超促排卵获卵数≤3个)；(3)排除染色体异常患者。

共筛选出符合标准的631个黄体期促排卵周期。根据扳机日主导卵泡径线分为三组：A组(扳机日主导卵泡径线14～15 mm)、B组(扳机日主导卵泡径线16～17 mm)、C组(扳机日主导卵泡径线≥18 mm)。

2.黄体期促排卵方法：克罗米芬微刺激促排方案取卵术当天，B超如发现双侧卵巢<10 mm的小卵泡≥2个，充分知情同意后，从取卵日开始每日使用克罗米芬(高特制药，塞浦路斯)100 mg、尿促卵泡素(FSH，珠海丽珠医药)150 U，当最大卵泡径线≥14 mm，采用HCG(珠海丽珠医药)10 000 U扳机，扳机后36 h行取卵术。卵泡黄素化定义为取卵日大卵泡回声增强或呈网格状，穿刺后卵泡液不易抽吸；卵泡早排定义为取卵日大卵泡数量减少或大卵泡消失。

3.体外受精及胚胎培养：根据患者病史特点选择IVF或ICSI受精。受精后的胚胎采用序贯培养液(SAGE，美国)进行培养。受精后第(68±1)h根据卵裂球数量及碎片化程度对胚胎进行形态学评分。按照本中心卵裂期胚胎评估方法[8]，卵裂球数量≥7个、碎片化程度≤10%定义为I级；卵裂球数量≥7个、碎片化程度10%～20%定义为Ⅱ级；卵裂球数量≥7个、碎片化程度>20%或卵裂球数量<7个且≥5个、碎片化程度≤10%定义为Ⅲ级。I级及Ⅱ级卵裂期胚胎定义为D3优胚，Ⅰ～Ⅲ级卵裂期胚胎定义为可利用胚胎。

4.观察指标：主要观察指标为卵泡黄素化及早排率，次要观察指标为获卵数、D3优胚率，可利用胚胎数。

二、结果

1.三组患者一般情况比较：共纳入631个黄体期促排周期。三组患者间年龄、AMH、AFC、基础FSH、BMI及ICSI周期比例均无显著差异(P>0.05)。(表1)。

表1 三组患者黄体期促排卵的临床基本资料对比[(-±s)，n(%)]

2.三组患者黄体期促排卵及胚胎培养结局比较：三组患者的平均获卵数及MⅡ卵率均无明显差异(P>0.05)；与B组相比较，C组的Gn天数及Gn总量均显著增加(P<0.05)，与B组相比，A组的可利用胚胎数较少，其差异有统计学意义(P<0.05)；与B组相比，C组的卵泡黄素化及早排率、未获卵率明显上升，D3优胚率明显下降，其差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 三组患者黄体期促排卵的临床效果比较[(-±s)，%]

三、讨论

POR患者的助孕治疗是困扰辅助生殖技术领域的一个难题。虽然有众多研究试图改善卵巢低反应患者的治疗结局，但没有足够的证据来确定最佳方案。近几年，一些研究证明，黄体期促排卵甚至能够获得比卵泡期促排更多数量的胚胎，且具有相同的发育潜能[2-3]。本中心既往的研究证明，黄体期促排卵来源的胚胎冻融移植周期同样能获得活产[9]。这种新的刺激策略使得患者在单个月经周期内获得更多卵母细胞和胚胎，对于POR患者而言，临床治疗结局随着获卵数及可利用胚胎数增加而改善，黄体期促排卵可以在短时间内积累更多可利用胚胎，节约了时间，改善妊娠结局。本研究中，黄体期促排卵大部分周期都获得了可利用胚胎，增加了POR患者的移植机会。

人类月经周期中，自发排卵时卵泡径线绝大多数在14～24 mm之间。在超促排周期中，扳机日卵泡径线在14～16 mm的卵泡中也能获得成熟卵母细胞，并具有活产的潜能[10-11]。Wu等[12]的研究发现POR及高龄患者颗粒细胞FSH受体、芳香化酶和17羟化酶表达下调，LH受体、孕酮受体和P450表达上调。通过提前扳机(在最大卵泡径线为16 mm给予人绒毛膜促性腺激素扳机)，增加了获卵数，改善了妊娠结局。方媛媛等[13]发现扳机日当卵泡径线超过18 mm时，胚胎继续发育潜能降低，临床妊娠率降低。

既往研究中，黄体期促排前的卵泡期促排阶段大多使用GnRH-a扳机[2-5]，目的是为了降低卵巢过度刺激风险以及利用扳机后产生的FSH峰，但是POR患者本身获卵少，卵巢过度刺激风险小，垂体反应可能存在异常，使用GnRH-a扳机未获卵率较高[14]，对POR患者来说，未获卵对其打击较大，影响后续治疗信心。有研究显示，HCG不会增加直径5～11 mm的窦卵泡黄素化及闭锁风险[15]，研究发现卵泡期使用HCG扳机，后续黄体期的促排的获卵数与卵泡期促排效果相当[16]，本研究发现与其一致，即卵泡期促排采用HCG扳机，黄体期促排也取得较好的效果。本研究中，C组(卵泡径线≥18 mm)的卵泡黄素化及早排率、未获卵率明显高于B组(卵泡径线16～17 mm)，也与本中心既往研究报道一致，POR患者黄体期促排时，当卵泡直径≥18 mm时卵泡黄素化率明显增高[9]。有研究显示，POR患者黄体期促排扳机时卵泡径线14～17 mm可获得理想的获卵数，其原因可能为HCG半衰期较长，当卵泡长到14 mm以上时，卵泡对HCG的反应性增加，使得卵泡成熟提早[17]。这些证据提示POR患者黄体期促排HCG扳机日需要适当提前，以降低卵泡黄素化及周期取消率，同时也能改善胚胎质量。本研究中，C组的D3优胚率明显低于B组，提示POR患者在超促排卵时扳机径线不宜超过18 mm；而A组(卵泡径线14～15 mm)的可利用胚胎数明显少于B组，推测其原因可能是过早使用HCG扳机，一些小的卵泡内卵母细胞胞浆成熟度欠佳，导致可利用胚胎数下降。

本研究首次在低反应患者黄体期促排卵关于卵泡扳机径线的问题上进行了探讨，并得出以下结论：卵巢低反应患者行黄体期促排方案中，卵泡扳机径线在16～17 mm时能获得较多的可利用胚胎，同时也能得到较高质量的胚胎。但本研究尚存在一些缺点：(1)为回顾性分析，可能存在回顾性偏倚；(2)由于POR患者胚胎较少，冻融胚胎移植周期大部分混合了其他周期来源的胚胎，无法进行临床妊娠率的比较。对于本研究得出的结论，尚需前瞻性研究证实。