心理干预对二胎不孕患者辅助生殖技术妊娠结局的影响

马丽影，窦倩，朱颖，禹果，赵冬梅，肖冰，谭丽

(郑州大学第二附属医院生殖中心，郑州 450014)

随着我国二胎生育政策的调整，据估算，符合生育条件的1.4亿对夫妇中，60%在35岁以上[1]，这些高龄女性在生育过程中有着各种风险，比如遗传性疾病的发病率升高、妊娠期并发症的发生率和严重程度增高[2]，同时由于年龄增大导致生育力下降，部分女性需要接受辅助生殖技术(ART)来助孕[3]。这些问题，不可避免的会给这些高龄女性带来各种心理压力，这种刺激会成为一种心理应激源，通过神经体液等介质直接影响孕妇的心理健康，制约全身各个系统及器官的正常功能[4]。本研究针对有轻度焦虑症状的高龄、有生育二胎意愿的女性，分析她们的心理特点，探讨加入的心理干预，能否改善ART的妊娠结局，以及降低产褥期精神障碍的风险和帮助患者恢复心理健康。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2016年1月至2017年12月在我院生殖中心接受ART助孕的124例女性不孕症患者的临床资料。纳入标准：符合不孕症的诊断标准[5]；无ART禁忌证；已经生育过1个子女；具有小学及以上文化程度，能够进行良好沟通和交流；既往和现在无精神异常和意识障碍；初次就诊时心理评测存在轻度焦虑症状；最近3个月没有服用过精神类药物。排除不能良好沟通及中重度焦虑的患者。

2.心理评估工具：使用自制的信息调查表收集资料，采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评分[6]。信息调查表包括一般资料、病史、生育前孩情况、不孕对工作家庭生活的影响等；SAS量表包括20个评价项目，将20个评价项目的得分相加为粗分，将所得粗分×1.25为标准分值。SAS标准分的分界值为50分，50分以上提示存在焦虑症状，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。评分中重度以上者建议到精神心理科就诊。

3.研究方法：心理测评：患者初次就诊时填写信息调查表及SAS自评量表，由经过培训的专业人员进行测评量表的发放和评分。患者自评为主，不能填写的由专业人员协助填写，现场回收测评量表，尽量保证有效回收。胚胎移植日再次进行SAS心理测评。

分组：根据处理不同，将接受心理干预的53例患者纳入干预组，未给予心理干预的71例纳入常规组。常规组接受常规的ART助孕；干预组在常规治疗的同时，接受针对性的强化干预措施，调整患者的心理状态和不良心理特征。心理干预在促排卵前、促排卵中、取卵后、胚胎移植后持续进行。

ART助孕：根据不同患者的情况选择短效长方案、长效长方案、黄体期促排卵方案、微刺激方案等降调节，达到降调标准后开始注射促性腺激素(Gn)，根据阴道超声结果和激素水平调整Gn用量，达到促排标准后注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)扳机，扳机36～38 h后取卵。根据病史选择受精方式，取卵后第3天根据患者临床症状决定鲜胚移植或胚胎冷冻，胚胎移植后给予黄体支持治疗。移植后14 d抽血检测β- HCG水平，阳性者移植35 d行腹部超声，可见孕囊者为临床妊娠。

心理干预的方法：常规ART过程中进行宣教和科普。加强心理干预方法如下：(1)心理咨询师一对一会谈：倾听与观察，帮助患者认识和调节不良情绪；(2)团队咨询活动：鼓励患者交流沟通互相帮助；(3)家庭支持干预：鼓励患者与丈夫/家人/朋友沟通交流，获取更多情感支持；(4)放松训练：通过一定的程序放松肌肉，达到心理的松弛；(5)对治疗过程中焦虑症状较重的患者，进行专业的心理咨询和心理治疗，请心理咨询师进行一对一的访视。

观察指标：比较两组患者的一般资料，纳入研究时和干预后的心理评测变化，临床妊娠率、流产率等妊娠结局。

二、结果

1.两组患者一般资料比较：常规组患者年龄25～46岁，干预组患者年龄26～45岁，两组患者的年龄、不孕年限、文化程度比较均无显著性差异(P>0.05)，两组具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

2.两组患者SAS评分比较：两组患者进入ART周期前的SAS评分比较无显著性差异(P>0.05)，常规组患者胚胎移植日的SAS评分显著高于干预组(P<0.05)(表2)。

表2 两组间SAS评分比较(-±s)

3.两组患者临床资料比较：两组患者的基础FSH(bFSH)、bLH、抗苗勒管激素(AMH)水平、窦卵泡数、Gn启动量、Gn总量、Gn天数、获卵数比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组间临床资料比较(-±s)

4.两组患者的妊娠结局比较：干预组的临床妊娠率显著高于常规组(P<0.05)，流产率和异位妊娠率略低于常规组，但无显著性差异(P>0.05)；两组的多胎妊娠率比较无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者妊娠结局比较(%)

三、讨论

数据显示，目前全国单独一孩的夫妇约有1 500～2 000万，虽然有超过60%的家庭有生育二孩的意愿，但由于观念和经济条件的影响，80后和90后等年轻群体的生育意愿较低，主要生育人群是70后这些年龄超过35岁甚至40岁的高龄女性。高龄产妇在生育过程中存在各方面的风险[2]，首先是遗传性疾病的发病率升高[7]，其次是高龄产妇妊娠期并发症的发生率和严重程度增高[8]；此外，这部分人群在生育一胎时正处于中国剖宫产率最高的时期[9]，再次生育时面临瘢痕子宫/子宫破裂等风险。这些问题，让高龄产妇面临各种心理压力，这些刺激会成为一种心理应激源，通过神经体液等介质直接影响孕妇心理健康，制约全身各个系统及器官的正常功能[4]。有观点认为，年龄是影响产后抑郁的独立风险因子[10]。

不孕症患者与正常人相比有更多的负性情绪，且以抑郁和焦虑为主[11]。有研究调查了110例接受ART的高龄不孕女性，焦虑和抑郁的发生率在32.72%和23.63%，心理测评评分亦明显高于正常人群[12]。焦虑和抑郁严重影响患者的生活质量，生活质量又是焦虑和抑郁的影响因素，形成恶性循环[13]。心理压力过高会导致肾上腺皮质激素的分泌反射性升高，影响排卵功能[14]，加重不孕症，影响妊娠结局。研究发现，ART助孕失败的患者存在不同程度的焦虑，且焦虑程度高于成功患者[15]。因此临床工作者应当帮助患者评估心理状况，对有负性心理倾向的患者，进行心理干预能够有效缓解不良情绪，提高妊娠率[16]。最新的中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南中，就建议对接受ART治疗的高龄女性进行健康教育，部分患者必要时接受心理咨询或干预[17]。

在前期的调查访谈中，我们发现二胎不孕症患者的心理特点和没有生育过的患者不同。没有生育过的患者压力集中在不孕症相关的生理因素，二胎患者则面临复杂的社会心理因素，比如对孩子性别及健康、年龄、卵巢功能减低、促排效果不好、治疗过程长、自身体力精力下降等产生的焦躁情绪，对不孕和ART信息接受程度也较差，常表现为紧张、焦虑、缺乏活力、不自信等；尤其前孩是女儿，受重男轻女思想影响较重的家庭。但同时二胎不孕患者通常已有1个子女，夫妻关系相对稳定，能够共同对抗一定的外界压力；经济状况也较为稳定。这些发现与之前的研究[18-19]相似，因此应根据具体情况制定相应心理干预方案。

国外的心理干预已较为成熟，其在心理学理论体系指导下，改变患者的感受、认知、情绪和行为，改善患者心理状态、行为方式甚至各种躯体症状[20]。国内关于不孕症的心理咨询和治疗均处在探索阶段，尚缺乏完善的心理预案。目前大部分生殖中心基本都能在治疗过程中进行健康宣教，安排科普讲座，但这些通常是面向所有患者的，如何针对不同表现的患者实施有效的心理干预，是需要关注和探索的问题。目前对于轻度焦虑的患者，我们采用放松和情绪转移的方式，帮助患者缓解和消除不良情绪；中重度焦虑的患者则需要药物治疗，一般建议转到精神心理科就诊。本研究回顾性分析存在轻度焦虑的二胎不孕症患者的临床资料，探讨心理干预对情绪改善和妊娠结局的影响。研究结果显示干预后患者的SAS评分明显降低，负面情绪减轻，干预组的临床妊娠率显著高于常规组，且流产率有低于常规组的趋势，提示心理干预可能对妊娠结局有积极意义。

综上所述，本研究结果显示针对性的心理干预能够有效改善患者的焦虑症状，改善ART妊娠结局。但由于样本量较少，心理测评不够全面，研究结果可能存在一些偏差，后续需要更大样本量、设计更全面的研究加以探讨。以期完善不同心理状态患者的心理干预策略，提高患者心理健康水平，改善ART成功率。