腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术与开腹修补术对胃肠动力的影响研究

佘恒海，吴卫东

胃十二指肠溃疡穿孔是消化系统常见病变，多是由溃疡创面加重引起，为外科常见的急腹症，患者起病急促且进展快。其临床典型表现有恶心、呕吐、腹部剧痛、发热、面色苍白、肢体发冷等症状，给患者的生命健康和正常生活质量造成严重影响[1-2]。对于部分病情较轻的溃疡穿孔的治疗可通过口服药物、饮食控制、胃肠减压等方式进行缓解后自行愈合[3]。而对于手术溃疡穿孔较大的患者，通常难以自行愈合，则需要通过手术修补的方式进行治疗。以前临床采用的开腹手术修补方法由于术中创伤性、术后恢复慢以及术后较多的并发症，使其治疗效果受到一定程度的影响[4]。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术在外科领域应用越来越多，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术具有创伤小、术后恢复快的优点备受临床医师的高度认可，临床已有大量报道对微创修补术和开腹修补术的效果进行对比[5]。但关于腹腔镜微创修补术对患者术后胃肠动力的影响情况尚未有系统的研究报道。本研究选取72例胃十二指肠溃疡穿孔患者，分别采用腹腔镜下微创修补术和开腹修补术进行治疗，观察其对患者术后胃肠动力的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年6月—2017年6月收治的72例胃十二指肠穿孔患者，纳入标准[6-7]：(1)患者经胃镜检查及症状判断确诊为胃十二指肠溃疡穿孔；(2)患者均具有手术治疗的指征；(3)患者一般状况好，能接受本研究的手术治疗方式；(4)术前签署手术知情同意书，研究方案报批医院伦理委员会批准。排除标准：(1)有严重心肺肾功能不全及凝血功能障碍等手术禁忌证者；(2)妊娠哺乳期妇女、精神状态异常等特殊人群。按治疗方法不同，将本组72例患者分为观察组和对照组，每组36例；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 观察组采用腹腔镜穿孔修补术治疗，采用以三孔法进行操作，患者取全身静脉复合麻醉。常规方法建立气腹，气腹压力保持在12～14 mmHg范围内，在进行穿刺置入1.0 cm的Trocar作为手术的观察孔，置入腹腔镜观察患者腹腔情况，并探查确定溃疡穿孔位置、范围。然后在右肋骨下缘锁骨中线穿刺置入0.5 cm Trocar作为操作孔，同样在左肋骨下缘锁骨中线处进行穿刺置入0.5 cm Trocar作为另一操作孔。吸出腹腔内积液，胃、十二指肠长轴用可吸收缝合线修补穿孔，再以大网膜覆盖固定穿孔处，表面处喷洒生物蛋白胶固定。冲洗腹腔，放置引流导管，拔出腹腔镜后缝合手术切口，完成手术操作。

对照组采用开腹修补术治疗，患者取全身静脉复合麻醉，上腹部正中切口，逐层进腹，术口长度6～8 cm，探查确认穿孔部位后进行穿孔处的修补，沿胃、十二指肠长轴用可吸收的手术缝合线对穿孔处进行缝合，然后用大网膜覆盖固定穿孔处，表面处喷洒生物蛋白胶固定。冲洗腹腔，放置引流导管，拔出腹腔镜后缝合手术切口，完成手术操作。

两组患者术后均进行禁食、胃肠减压、抗感染、质子泵抑制剂等常规治疗。

1.3 观察指标 收集并比较两组患者的手术切口长度、术中失血量、手术时间、下床活动时间、术后住院时间、手术治疗费用等指标，以及术后胃肠动力恢复指标包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、胃肠减压解除时间。并比较两组患者术后并发症发生率以评价手术治疗的安全性。

1.4 统计学方法 利用SPSS 21.0进行数据处理与分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组的手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院时间均小于对照组患者，治疗费用则高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后胃肠动力指标比较 观察组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、胃肠减压解除时间均短于对照组患者，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表 3。

表3 两组患者术后胃肠动力指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率为5.56%(2/36)，小于对照组的19.45%(7/36)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

近些年随着人们生活水平的提高及注重早期体检，人们重视胃十二指肠溃疡，应用制酸和护胃药物，消化性溃疡穿孔在临床上发生率呈现降低的趋势。溃疡穿孔具有起病急、病情进展快、危害性大等临床特点[8]。对于溃疡穿孔部位较大的患者，往往难以通过非手术治疗达到自行愈合的目的，手术修补则是最为有效的治疗方法。开腹手术修补是胃十二指肠穿孔的传统治疗方法，虽然修补效果无任何问题，但开腹手术的创伤性大、术中应激反应较多，术后易出现多种并发症影响术后的恢复[9]。随着微创手术在外科手术中的普遍应用，腹腔镜下胃十二指肠穿孔微创修补术得到了临床的高度认可，与传统开放式手术相比具有一定的优势，主要体现在手术操作的创伤性大为减小，手术的安全性更有保障[10]。

在本研究中对观察组患者采用腹腔镜下微创修补术，对照组患者采取常规的开腹修补术，结果显示观察组患者的手术切口长度、术中失血量、手术时间、下床活动时间、住院时间均低于对照组患者，充分表明腹腔镜下微创修补术创伤性更小，对患者的损伤较小，患者术后能够更快的恢复。这是因为腹腔镜手术采用三孔法，仅需通过穿刺将腹腔镜和操作器械置入腹腔内，相比于开腹手术不需要进行大的手术切口，因而术中失血量大为降低[11-12]。另外，手术过程在腹腔镜的引导下，能够更为清晰的观察手术部位的情况，手术操作的精准度得到提高，因而手术操作过程更为顺利，手术时间得以缩短，手术创伤性的降低使得患者术后能够更为快速的恢复，因而患者下床活动时间、住院时间均有降低[13-14]。然而，唯一不足的是腹腔镜手术治疗的费用高于常规开放手术。观察组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、胃肠减压解除时间均低于对照组患者，表明腹腔镜微创修补术对患者术后胃肠动力障碍的影响较小，能够更为快速的恢复患者正常的胃肠功能。患者胃肠动力功能障碍的出现是由于术中手术操作对腹腔脏器的影响，引起神经功能紊乱、术后胃肠动力功能恢复延迟，而手术切口对腹膜的损伤程度、炎症介质的产生都会影响胃肠动力功能的恢复[15-16]。由于观察组腹腔镜微创修补术对患者的损伤程度较小，对患者腹膜、腹壁及腹腔内部各脏器的刺激程度较轻，因而患者术后胃肠动力功能恢复较快。观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，这是由于腹腔镜微创修补术在手术操作的精准度得到提高，减少操作过程中对旁系组织的损伤，因而患者术后的并发症发生率也有进一步的降低[17]。

综上所述，开腹修补术与腹腔镜下微创修补术均能有效的治疗胃十二指肠穿孔，但与开腹修补术相比，腹腔镜下微创修补术具有手术创伤性小、术后胃肠动力恢复快、手术安全性好等优点，值得进一步临床推广应用。