胰腺癌患者术后并发肺部感染的危险因素分析

赵江桥，杨佳平，杨兴厚，兰 涛

胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、恶性程度很高、治疗效果及预后极差的消化道肿瘤，是一种严重危害居民健康及生命安全的疾病，也是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一。近年来胰腺癌的发病率呈明显上升的趋势，并且有年轻化的倾向，目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位，发病率与死亡率几乎持平，5年生存率约为3%[1-2]。胰腺癌的增长速度以及致死因素引起了世界各地区的关注。目前胰腺癌的治疗方式包括手术、化疗、放疗、介入治疗、生物治疗等，其中手术切除是唯一有可能根治胰腺癌的方法，能够改善患者的生存率。对于胰腺癌术后并发症，临床医师往往重视胰瘘、胆瘘，而忽视了肺部感染的情况，进而导致患者术后病情恶化[3]。本研究回顾性分析沧州市人民医院收治的356例经手术治疗的胰腺癌患者，完整收集胰腺癌患者术后的临床资料，并分析其手术后并发肺部感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月—2018年12月在沧州市人民医院住院并经手术治疗的356例胰腺癌患者，其中男196例，女160例，年龄30～70岁，平均(62.96±10.45)岁。纳入标准：(1)影像学诊断为胰腺癌且经术后病理证实；(2)临床及影像学资料完整，瘤体局限于胰腺无其他脏器转移；(3)患者及其家属均知情同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准[4]：(1)存在精神沟通障碍者；(2)患有心、脑、肝、肾、肺等重要器官疾病者，近6个月内有手术病史；(3)存在血液系统疾病或处于妊娠哺乳期；(4)术前肺部有感染者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集整理患者在本院住院期间的电子病历系统记录，包括临床及影像学资料，对性别、年龄、吸烟史（至少吸烟1支/d，连续吸烟1年以上，长期吸烟但戒酒短于半年者）、高血压病史、高脂血症病史（总胆固醇＞5.72 mmol/L或三酰甘油＞1.70 mmol/L）、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、腹腔引流管留置时间、体重指数（BMI）等进行归纳整理。所有参与研究的患者术前均根据患者个人实际情况给予静脉麻醉或硬膜外联合静脉麻醉，根据患者一般情况及瘤体位置等决定手术方式，做好术后相关护理。

1.3 术后肺部感染的诊断标准[5]经胸部X线或CT影像学等检查提示存在肺部炎症，或者痰培养呈现阳性，存在典型的肺炎临床表现，肺部听诊有明显湿啰音或呼吸音降低，排除体温＜38 ℃的上呼吸道感染。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据分析。计数资料采用例（%）表示，比较用χ2检验；采用Logistic回归模型分析胰腺癌患者术后发生肺部感染的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰腺癌患者术后并发肺部感染情况 本研究356例胰腺癌患者术后并发肺部感染43例（男19例，女24例），感染率12.07%。

2.2 单因素分析结果 不同年龄、术前吸烟史、麻醉方式、手术方式、手术时间、腹腔引流管留置时间及BMI的胰腺癌患者术后并发肺部感染比例差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、高血压病史、高脂血症病史、术中出血量、术中输血量的胰腺癌患者的术后发生肺部感染比例差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 多因素分析结果 将单因素分析有意义的7项相关因素应用多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示年龄≥60岁、术前有吸烟史、麻醉方式、手术方式、手术时间≥4 h、腹腔引流管留置时间≥10 d、BMI≥24 kg/m2是胰腺癌患者术后发生肺部感染的危险因素（表2）。

3 讨论

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，每年全世界约有20万例患者死于胰腺癌，死亡率在恶性肿瘤中排第四位且胰腺癌总体病死率呈上升趋势，预计2030年在世界范围内胰腺癌病死率将升至恶性肿瘤第2位[6]。目前外科手术仍然是唯一可能治愈胰腺癌的有效治疗方式[7]。

随着当代外科技术水平的提高以及围手术期管理的强化，术后感染的发生率得到明显的改善，但是术后肺部感染仍有较高的发生率。术后发生肺部感染不仅使患者住院时间延长，还会增加经济负担，影响其治疗效果和生存质量。本研究显示：胰腺癌术后并发肺部感染的发生率为12.07%。患者术后长期慢性消耗，免疫力低下，害怕切口疼痛不敢咳嗽导致呼吸道痰液堆积，都会使术后肺部感染的发生率大大增加，本研究就影响胰腺癌术后并发肺部感染的危险因素进行探讨，结果显示：影响胰腺癌术后患者并发肺部感染的危险因素主要为：年龄≥60岁、术前有吸烟史、麻醉方式、手术方式、手术时间≥4 h、腹腔引流管留置时间≥10 d、BMI≥24 kg/m2等。

表1 胰腺癌患者术后发生肺部感染的单因素分析

表2 影响胰腺癌患者术后发生肺部感染的Logistic回归分析

首先，老年患者的咳痰反射减弱，排痰功能减退；其次由于老年患者对伤口疼痛等忍耐性较差，出现无效咳嗽，而且老年患者机体抵抗力及免疫功能降低，极易导致肺部感染。

吸烟是导致胰腺癌术后患者并发肺部感染的外在影响因素，吸烟会刺激呼吸道的神经末梢，导致呼吸道腺体分泌黏液增多，气管黏膜的清扫净化功能降低，导致痰液不易咳出，淤积在呼吸道，导致患者的气体交换功能发生障碍，增加了术后患者肺部感染的发生率[8-10]。研究证实，在胰腺癌手术中，无论是单纯硬膜外麻醉还是硬膜外阻滞复合静脉全麻均有助于患者术后恢复呼吸功能，从而达到预防患者肺部感染的效果[11]，硬膜外阻滞复合静脉麻醉较单纯静脉麻醉更有助于患者术后呼吸功能的恢复，从而降低肺部感染的发生率。同时经过观察，静脉麻醉组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间等麻醉恢复时间均较硬膜外阻滞复合静脉麻醉组延长，增加了肺部感染的几率。

胰十二指肠切除术较胰体尾切除术涉及的脏器多，创伤大，术后恢复所需时间较多，患者由于手术消耗及术后无法早期下床活动，痰液坠积，抵抗力差，因此实施胰十二指肠切除术患者术后肺部感染的发生率较实施胰体尾切除术的患者高。随着手术时间的延长，患者术中支气管积聚的痰液会相应增加，自主呼吸功能及免疫功能被长时间抑制，为病原菌的入侵提供了机会。也大大增加了术后肺部感染的发生率[12]。

胰腺癌患者术后瘘的发生危险性较高，尤以胰瘘显著，即使微小胰瘘也可引起不同程度的腹腔感染。一旦出现腹腔感染，易致胰腺癌术后患者的细胞免疫反应和免疫球蛋白水平快速降低，呼吸肌力下降，咳嗽能力与深呼吸减弱，加之患者术后往往采取卧位，功能残气量减少，促使气道提早关闭，发生肺不张，易并发肺部感染。留置腹腔引流管可以有效地排出坏死组织，防止术后吻合口瘘继发腹腔感染而导致的严重后果，腹腔引流管的引流量往往与腹腔感染的严重程度即产生坏死组织量成正相关。但如果引流管留置时间过长则容易导致患者出现腹腔组织感染，腹腔留置引流管属于侵入性操作，会抑制患者的呼吸功能，破坏气道的自身防御功能，使外源细菌更易侵入机体，导致肺部感染发生率的增加[13-15]。

中国人的BMI正常参考值为18.5～23.9 kg/m2，BMI≥24 kg/m2为超重及肥胖状态，BMI≥24 kg/m2的患者切口较在正常范围内的患者更容易并发液化、感染，而且BMI高的患者由于肥胖及害怕切口裂开，更易出现无效咳嗽，痰液难以咳出，增加了呼吸道细菌的入侵及滋生，更容易术后并发肺部感染。

综上所述，高龄、术前吸烟史、单纯静脉麻醉、手术方式复杂、手术时间长、腹腔引流管留置时间过长及BMI高值是导致胰腺癌术后患者并发肺部感染的危险因素，因此术前应劝导患者戒烟，对吸烟患者给予雾化、锻炼咳嗽等术前准备；术中应无菌、轻柔操作，缝合确切，尽量缩短手术时间，彻底冲洗，减少腹腔残留坏死组织，降低术后吻合口瘘的发生率并尽早拔出腹腔引流管，术后应仔细观察记录患者的病情变化，采取具有针对性的治疗，预防胰腺癌患者术后肺部感染的发生。