温通法对肠结-阳虚寒凝证疗效及肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的影响

杨莹莹，王 猛，朱鹏飞，张云杰

肠梗阻是常见的外科急腹症之一，起病急，进展迅速，可持续或反复发作。如果管腔内的压力持续升高，则可能会导致肠壁循环障碍，从而引起肠道的缺血、坏死及穿孔，严重者可导致患者死亡[1]。近几年来，中医治疗肠梗阻越来越受重视。2017年1月—2019年3月我院采用温通法治疗肠梗阻（阳虚寒凝证）患者75例，观察其临床疗效及其对血浆肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素（IL）-6的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例均确诊为肠梗阻，中医诊断为肠结，证型为阳虚寒凝证。患者多是因肠内异物堵塞、腹腔炎症、腹腔肿瘤、腹部手术史导致的小肠梗阻及结肠梗阻，腹部平片可见肠管胀气扩张。按照随机数字表法将其随机分为对照组、治疗组A组、治疗B组各25例。对照组男16例，女9例；平均年龄(65.4±16.05)岁；平均病程(13.36±5.58)天。 肠内异物堵塞4例，炎症粘连3例，妇科手术4例，阑尾切除术6例，肠道肿瘤手术5例，胃肠道穿孔修补术3例。入组测体温大于38 ℃者5例，WBC大于10×109/L者11例。治疗A组男14例，女11例；平均年龄(63.48±12.24)岁；平均病程(10.24±3.27)天。肠内异物堵塞3例，炎症粘连3例，妇科手术5例，阑尾切除术5例，肠道肿瘤手术6例，胃肠道穿孔修补术3例。入组测体温大于38 ℃者4例，WBC大于10×109/L者10例。治疗B组男17例，女8例；平均年龄(60.52±11.35)岁；平均病程(9.08±2.06)天。肠内异物堵塞3例，炎症粘连5例，妇科手术3例，阑尾切除术7例，肠道肿瘤手术3例，胃肠道穿孔修补术4例。入组测体温大于38 ℃者6例，WBC大于10×109/L者12例。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《外科学》[2]及《中医急诊学》[3]标准制定。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80岁。（2）出现腹痛、腹胀，可伴恶心呕吐，停止排便排气。（3）兼有畏寒肢冷，腹痛得温则减；舌暗苔白或白腻，脉沉等。（4）查体腹部膨隆，部分可见肠型及蠕动波，可伴压痛（早期多不明显）或反跳痛，肠鸣音改变（可表现为肠鸣音亢进甚可闻及气过水声，或肠鸣音减弱甚至消失），腹部叩诊鼓音。（5） X线检查可发现多个气液平面，腹部CT平扫可见肠壁增厚，肠袢成团。（6）心、脑、肺、肾功能正常。（7）愿意配合各种治疗和检查。排除标准：合并各种严重原发疾患或精神、心理疾病者；不适合灌肠者；对本研究药物过敏者；哺乳或妊娠期妇女。

1.4 治疗方法 对照组常规治疗：禁食，胃肠减压，抑酸，抗生素，肠外营养等对症治疗；外用开塞露20 mL+生理盐水配成250 mL灌肠，每日2次。治疗A组在此基础上加用温通散外敷神阙穴。温通散组成：吴茱萸粉120 g，大黄粉40 g。混匀后置入单层棉布包中，外敷保鲜膜放置微波炉内中火加热4～6 min，温度控制在40～45 ℃（以不烫伤皮肤且患者能够忍受为标准），外敷神阙穴。温度降低后加热至适温，继续使用。每次2 h，早晚各1次。吴茱萸粉、大黄粉每天更换。治疗B组在治疗A组的基础上，将开塞露灌肠改为中药灌肠。方药组成：附子9 g，党参15 g，大黄9 g，枳实12 g，厚朴9 g，桃仁9 g，干姜9 g，小茴香6 g，生甘草9 g。水煎500 mL灌肠，分2次灌肠，每次250 mL，每日2次。观察疗程为5天。

1.5 观察指标 （1）临床指标：记录患者腹痛、腹胀（视觉模拟评分法），肠鸣音恢复时间，首次排气时间，首次排便时间。（2）实验室指标：分别在治疗前和治疗第1、5天晨空腹抽静脉血，采用化学发光法检测TNF-α及IL-6水平。（3）可能出现的不良反应及其相关检测指标。

1.6 疗效判定标准 （1）症状疗效评价参照文献[4]肠梗阻的疗效标准制定。痊愈：腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，恢复排气排便，腹部X线或CT影像显示正常。显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线或CT影像显示正常。有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线或CT影像显示改善。无效：治疗后症状、体征、腹部X线或CT影像显示无改善，甚至有所加重者。（2）中医证候疗效评价参照文献[5]标准制定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分证减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分证减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分证减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分证减少不足30%。

1.7 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，比较用方差分析，计数资料用卡方检验，等级资料用非参数检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 治疗组治疗后的腹痛、腹胀、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间较对照组有所改善，且治疗B组的临床指标较治疗A组有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 3组患者治疗前后腹痛和腹胀评分比较

表2 3组患者治疗前后首次排气、排便，肠鸣音恢复时间比较

2.2 实验室指标 治疗后3组的IL-6及TNF-α水平较治疗前均有改善，治疗组低于对照组，治疗B组低于治疗A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.3 中医证候疗效 治疗后3组中医证候疗效差异有统计学意义，治疗组中医证候疗效优于对照组，治疗B组中医证候疗效优于治疗A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 3组患者治疗前后实验室指标比较

2.4 症状疗效 治疗后3组症状疗效差异有统计学意义，治疗组优于对照组，且治疗B组优于治疗A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 3组患者症状疗效比较

2.5 中转手术及不良反应 对照组无效10例；2例因治疗后48 h仍未排气、排便，且出现腹痛、腹胀加重，行剖腹探查+肠粘连松解术；1例因治疗过程中确诊为结肠癌，行结肠部分切除术+乙状结肠造瘘术；7例治疗后好转。治疗A组无效5例；1例因治疗过程中出现腹膜刺激征，有肠绞窄趋势，行剖腹探查+肠扭转复位术；4例继续治疗后好转。治疗B组无效2例，治疗后均好转。3组治疗期间均未发生明显的药品不良反应，治疗前后肝、肾功能均无明显异常改变。

3 讨论

2017年全球疾病负担研究的系统分析显示，2017年因肠梗阻而死亡的全球人数达240 000例，其中中国16 996例[6]。有研究表明，肠梗阻的发病与炎症反应密切相关，IL-6及TNF-α作为一种促炎症因子，可以通过增强交感神经兴奋性活动，抑制迷走神经活性，引起胃肠功能障碍，从而导致肠梗阻[7]。因此，肠梗阻患者血中IL-6及TNF-α的水平大多升高[8]，可以通过检测这两种指标的水平变化来判断肠梗阻的疗效。

肠梗阻的常规治疗方法包括非手术及手术治疗。非手术治疗通常采取禁食、静脉输液、胃肠减压、抗感染、营养支持等方法，但却存在着疗效较差、病程较长、中转手术率高等问题。随着中医治疗肠梗阻的研究报道增多，以及大量临床经验积累表明，中医及中西医联合治疗对于肠梗阻胃肠功能的恢复具有明显效果。

肠梗阻在中医学属“肠结”“腹痛”“关格”“肠痹”等范畴，其基本病机为肠道痞塞，腑气不通，因而治疗多以“通”为主[9]。在此基础上，针对不同证型采用不同的理法方药。临床上以阳虚寒凝、腑气不通证型较为常见，治当温阳散寒，通腑止痛。温阳散寒即“温法”。其理论首源于《素问·至真要大论》中“寒者热之”的论述。清·程钟龄《医学心悟·医门八法》中提到“温者，温其中也，脏受寒侵，必须温剂”，直接将治疗寒证的方法称为温法[10]。通腑止痛即“通法”，通法理论最早见于北齐徐之才的“通可去滞”之论。《素问·五脏别论篇》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”故叶天士《临证指南医案》中提出“六腑以通为用”之论，因而对于六腑传化失常病治以通降法[11]。

诸多研究表明，中药敷神阙穴[12-13]及中药灌肠[14-15]对于肠梗阻的治疗有良好的效果，可改善胃肠功能、缓解梗阻症状、降低中转手术率、改善免疫功能等。本研究过程中，以温通法为治疗原则，选用吴茱萸粉及大黄粉热敷神阙穴。吴茱萸芳香浓郁，辛苦而性热，具有温胃暖肝祛寒、和胃降逆止呕之效，不论皮肤吸收还是对穴位、经络的刺激作用都比较明显。大黄苦寒, 具有下瘀泻热、凉血解毒等功效。二者合用，重用吴茱萸，轻用大黄，抵消大黄寒凉之性，共凑温阳散寒，通腑止痛之效。中药灌肠方中，选用附子与小茴香，温肾暖肝散寒止痛。生姜温胃散寒，降逆止呕。桃仁活血破瘀，大黄下瘀泻热。二者合用，瘀热并治。厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助大黄推荡积滞以加速热结之排泄。党参、甘草补中益气，护胃安中，并缓诸药之峻烈。

本研究显示，治疗组在腹痛、腹胀、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间较对照组有所改善，中医证候疗效及临床症状疗效较对照组均有所提高，且治疗B组较治疗A组均有所改善。提示温通法治疗肠梗阻能更好的改善临床症状，提高疗效。且治疗组治疗后的IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05），且治疗B组较治疗A组均有所降低。提示温通法治疗肠梗阻可减轻患者炎症反应，促进肠黏膜屏障功能的恢复，从而有利于疾病的康复。然而关于其具体的作用机理，仍需要进一步研究。值得注意的是，在非手术治疗过程中，应同时严格观察患者病情变化，恰当掌握手术指征，对那些反复多次，病程较长，出现手术指征的患者，应果断手术探查，决不可给患者造成不应有的损失。