舒利迭联合加味清金化痰汤对AECOPD患者临床症状、炎症指标及肺功能的影响

唐文君，肖 玮，钟 丹，程 丽，周鹏程

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.资阳市中医院，四川 资阳 641399)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是发病率与死亡率较高的临床常见肺部疾病，居全球死因第4位，且呈持续上升趋势[1-2].有研究[3-4]显示：COPD患者平均每年会出现1～3次急性加重期(AECOPD)，AECOPD与患者致残率、死亡率关系密切，急性加重频繁会增加死亡风险，使住院患者死亡率达11%～24%，出院后1～2 a内死亡率达22%～36%，因此，针对AECOPD进行有效治疗非常必要.目前，AECOPD治疗仍以支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等药物治疗为主，临床常用药舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)是经气道给药的吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂，可提高治疗效果，在减少糖皮质激素的用药剂量的同时能够降低不良反应发生风险，但疗效仍有待提高[5].而近年的研究[6]显示：清肺化痰中药在AECOPD治疗中可发挥抗感染、抗氧化等作用，与西药联合治疗有助于COPD患者病情逆转，显示了一定优势.因此，本研究主要观察AECOPD患者应用舒利迭与清肺化痰中药加味清金化痰汤联合治疗的疗效.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年2月—2019年2月于成都中医药大学附属医院就诊的186例AECOPD患者临床资料.患者以随机数字表法进行简单随机分组，分为对照组与联合组，每组93例.两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 两组患者基线资料

诊断标准：1)参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]：患者有呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息等临床症状，有吸烟、职业性或环境有害物质接触史等；体征检查：肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，平静呼吸时可闻及干啰音，伴有双肺底或其他肺野湿音，吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC<70%，行胸部X线检查并与其他肺部疾病进行鉴别；急性加重期表现：患者呼吸道症状超过日常变异范围并持续恶化，需改变药物治疗方案；2)参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》[8](2011版)中痰热壅肺证内容，主症：咳嗽、喘息、胸闷、痰多、痰黄，咳痰不爽；次症：胸痛、发热，口干口渴，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数.

纳入标准：符合AECOPD中西医诊断标准；急性发病5 d内入院治疗；初治患者；年龄40～70岁；依从性良好，主观同意配合规范用药；患者对该项研究知情同意.

排除标准：存在其他肺部疾病；合并糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等基础疾病及其他危及生命的疾病；有肺部手术史；有免疫缺陷；严重肝肾功能障碍；应用呼吸机治疗、昏迷及病情严重；入组前2周内曾应用抗菌药物；对研究用药过敏或存在禁忌证；有精神疾病或认知障碍.186例患者均已签署知情同意书，研究符合医学伦理道德，经医院医学伦理委员会批准.

1.2 方 法

对照组患者根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》接受控制性氧疗、祛痰、抗感染、维持电解质平衡等治疗，并吸入舒利迭(葛兰素史克公司，英国，注册证号H20150324)治疗，2次/d，50 μg/次.联合组患者在此基础上加用加味清金化痰汤治疗，组方：瓜蒌15 g，栀子、桑白皮、茯苓、益母草各12 g，黄芩、桔梗、知母、麦冬、浙贝母、桃仁各9 g，陈皮6 g，加水煎煮至400 mL，1剂/d，分早晚两次温服.两组患者均在治疗14 d后评估疗效.

1.3 观察指标与检测方法

1.3.1 临床疗效

疗效评价：显效.临床症状、肺部啰音消失或明显缓解，X线检查提示病灶炎症完全吸收或大部分吸收，血常规检查指标明显改善；有效.临床症状、体征减轻，X线检查提示病灶炎症部分吸收，血常规检查指标有所改善；无效.临床症状、体征及X线、血常规检查结果均无明显改善，甚至病情加重.总有效例数=显效例数+有效例数[9].

1.3.2 血气分析指标

治疗前后，采用全自动血气分析仪(罗氏公司，美国)测定患者动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SaO2)水平.

1.3.3 肺功能

治疗前后，采用全自动肺功能检测仪(耶格公司,德国)检测患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)及最大呼气峰流速(Peak Expiratory Fowl rate，PEF).

1.3.4 炎症指标

治疗前后，取患者空腹静脉血3～5 mL，肝素钠抗凝，2 000 r/min离心处理10 min后分离血清，以电化学发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，采用双克夹心酶联免疫法检测血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)水平，采用放射免疫法检测血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平.

1.3.5 氧化应激指标

治疗前后，采集患者空腹静脉血，抗凝，并以2 000 r/min离心处理10 min后分离血清，采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，采用比色法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平及谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)水平.

1.3.6 不良反应

统计患者用药后恶心呕吐、头晕头痛、口干、皮疹、胃肠道反应等不良反应发生情况.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 临床疗效

联合组患者临床治疗总有效率为92.47%，高于对照组的81.72%，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表2 两组患者临床疗效

2.2 血气分析、肺功能指标

血气分析指标比较结果显示：两组患者PaO2、SaO2水平均较治疗前升高，PaCO2水平降低，联合组患者治疗后的PaO2、SaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；肺功能指标比较结果显示：两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF水平均较治疗前升高，且联合组患者治疗后的各项肺功能指标均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表3.

表3 两组患者治疗前后血气分析及肺功能指标

2.3 炎症指标

治疗后，两组炎症指标PCT、SAA、IL-8、TNF-α水平较治疗前下降，且联合组治疗后各炎症指标水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表4.

表4 两组患者治疗前后炎症指标

2.4 氧化应激指标

与治疗前的氧化应激指标比较结果显示：两组患者MDA水平下降，SOD、GSH-PX水平升高，且联合组患者治疗后的MDA水平低于对照组，SOD、GSH-PX水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表5.

表5 两组患者治疗前后氧化应激指标

2.5 不良反应情况

治疗过程中，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05).见表6.

表6 两组患者不良反应情况

3 讨 论

COPD发病机制复杂，与炎症、氧化应激机制有关，可由慢性期转为急性加重期，导致患者缺氧加重、通气功能障碍、CO2潴留等，引发呼吸衰竭，威胁患者生命安全[10].《慢性阻塞性肺疾病临床治疗指南》[7]中指出，治疗AECOPD推荐应用抗胆碱类药物、β受体激动剂、糖皮质激素等药物，以改善患者气流受限、抗感染、缓解肺功能损伤症状.临床常用联合制剂舒利迭是由糖皮质激素与长效β受体激动剂组成，糖皮质激素可参与炎症反应的多个环节，使患者气道内的局部炎症反应得到减轻，气道高反应性降低，进而减轻肺部毛细血管渗漏与气道黏膜水肿，保持呼吸道通畅，且药物经气道吸入用药剂量较小，而其具有高度脂溶性，易穿透细胞膜进入细胞内，可直接作用于肺部而不进入血液循环，全身不良反应较小；长效β受体激动剂作用于气道平滑肌β2肾上腺素受体，可扩张支气管，缓解支气管收缩，解除平滑肌痉挛，其与糖皮质激素组成联合制剂具有良好的互补协同作用[11-12]，但临床疗效仍有待提高.

根据AECOPD患者临床症状表现，该病可归入中医理学中“肺胀”“喘症”“咳嗽”病症范畴，与肺、脾、肾三脏密切相关.根据中医急则治标、缓则治本的原则，可采用清热化痰、活血化瘀、温脾补肾、培土生金法治疗疾病[13-14].根据以上病因、病机及治疗原则，本研究应用加味清金化痰汤联合西药舒利迭治疗AECOPD，加味清金化痰汤方中黄芪、栀子、知母为君药，浙贝母、瓜蒌、桑白皮为臣药，陈皮、桔梗、茯苓、麦冬、桃仁、益母草均为佐药.现代药理[15]研究指出，黄芩中具有活性成分黄芩苷，能够通过抑制NF-κB通路在COPD模型大鼠中发挥良好的抗感染作用，还具有抗病原菌、抗病毒、抗氧化等药理作用；栀子则在抗感染、抗氧化、抗血栓方面具有一定活性[16]；贝母、瓜蒌能抵抗血管紧张素Ⅱ诱导的细胞炎症反应，改善COPD大鼠喘咳和气急等症状[17]；杜建超等[18]研究指出，清金化痰汤可下调AECOPD大鼠肺间组织维A酸相关孤核受体γt蛋白表达，上调叉头翼状螺旋转录因子P3、维A酸相关孤核受体γt水平，干预AECOPD气道黏液高分泌的影响机制，发挥良好的治疗作用.本研究结果显示：与对照组比较，联合组治疗总有效率更高，血气分析与肺功能指标改善更优，且并未出现严重不良反应，提示舒利迭与加味清金化痰汤联合方案能够有效缓解AECOPD患者临床症状，改善血气状况与肺功能，这与清金化痰汤协同舒利迭可进一步减少患者痰液、改善支气管内环境有关.此外炎症反应、氧化应激反应在AECOPD发生、发展中发挥着重要作用，PCT、SAA、IL-8、TNF-α均为COPD患者气道炎症形成的重要炎性因子，MDA为机体氧化降解产物，SOD、GSH-PX均为重要自由基清除剂[19].本研究结果显示：联合组炎症指标及氧化应激指标改善情况均优于对照组，说明应用舒利迭与加味清金化痰汤能够减轻患者炎症反应与氧化应激反应，这与清金化痰汤中含有抗感染、抗氧化应激作用的活性成分有关，舒利迭与加味清金化痰汤联合用药，能够实现标本兼治，提高疗效，控制疾病进程.

综上所述，应用舒利迭联合加味清金化痰汤治疗AECOPD疗效显著，可改善患者血气状况与肺功能，减轻机体炎症反应与氧化应激反应，控制疾病进展.