瘀血阻络型脑梗死患者发生血管性认知功能障碍相关危险因素的研究

刘春荣 王瑞敏

脑梗死是一种因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致脑组织出现缺血性坏死或软化的脑血管疾病，多伴有语言、肢体运动功能障碍，严重者存在认知功能损害[1]。中医学认为，脑梗死与脑、肝、脾、肾等脏腑功能有关，本虚标实是其临床症候特点，其中淤血阻络是本病重要的发病因素[2]。通过分析血管性认知功能障碍(VCI)发生的影响因素，早发现、早治疗可降低其发病率及致残率[3-4]。查阅中国知网、万方数据库，关于淤血阻络型脑梗死患者发生VCI相关研究较少，因此，本研究回顾性分析我院180例瘀血阻络型脑梗死患者的病历资料，探讨发生VCI的危险因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年1月我院神经内科收治的180例瘀血阻络型脑梗死患者作为研究对象，西医诊断依据2018年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中关于脑梗死的诊断标准。中医诊断参照《中风病辨证诊断标准》[6]中关于瘀血阻络型脑梗死的诊断标准。主症：半身不遂、口眼歪斜、四肢麻木、言语不利，舌质暗紫有瘀斑，脉细涩。纳入标准：符合淤血阻络型脑梗死临床诊断标准，且经颅脑CT及MRI证实；临床资料完整；患者及家属知情，并签署知情同意书。排除标准：有脑部器质性疾病及精神病者；老年性痴呆、帕金森病等非血管性因素引起的认知障碍；合并严重的心、肝、肾等重要脏器损伤者；有明显神经系统局灶性症状，不能配合治疗者。纳入的180例患者中，男102例，女78例；年龄47～84岁，平均(63.48±3.52)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)一般情况调查表。查阅文献和咨询相关专家后我科自行设计一般情况调查表收集资料，内容包括性别、年龄、文化程度、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高血脂、冠心病、房颤、脑白质疏松病史、短暂性脑缺血发作、高血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平、高血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平、高血清三酰甘油(TG)水平等。(2)血管性认知功能障碍评估。参考美国国立神经疾病和卒中研究所制定的有关VCI评价标准，将神经心理测评指标分为以下4项：①未达到痴呆诊断标准；②患者临床病史特征为含确切血管源性病因，且满足标准中对应7项特点的任意2项；③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估结果为患者确诊存在获得性认知功能障碍，证实其患病前认知功能水平确实高于现有认知；④影像学检查结果发现存在≥1种结局改变[7]。

1.2.2 资料收集及方法 采用现场问卷调查法，由研究人员统一对被调查患者讲解研究目的、方法和注意事项。经患者同意后填写问卷，对无法自行填写问卷的患者，由研究者协助填写。本研究共发放问卷200份，回收有效问卷180份，有效回收率90.00%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，采用多因素logistic回归分析影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的相关因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 瘀血阻络型脑梗死患者VCI的发生情况 180例瘀血阻络型脑梗死患者中发生VCI 56例，发生率31.11%。

2.2 影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的单因素分析 两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血脂、冠心病、房颤、脑白质疏松病史、短暂性脑缺血发作、高血清hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；文化程度、高血压史、糖尿病史、高血浆Hcy水平和高血清TG水平是影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的单因素分析(例)

2.3 影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的多因素logistic回归分析 各变量赋值情况见表2。以是否发生VCI作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，纳入多因素logistic回归分析模型，结果显示，文化程度、高血压史、糖尿病史、高血浆Hcy水平和高血清TG水平是影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的多因素logistic回归分析

3 讨 论

瘀血阻络型脑梗死患者血管性认知功能水平下降，在中医学上属于“呆证”范畴。淤血入络是发展成“呆证”的重要病理过程，脑为奇恒之腑，位于颅内，有髓汇集而成，若淤血停于脑络，则气血不畅、脑络失养、神机废用，故见记忆障碍、失语失用、认知障碍等“呆证”表现。此外，瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI损伤部位在脑，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关，瘀阻脑络，导致脑气血供给不足，脑髓失养，最终导致“呆证”的形成[8-9]。

本研究结果表明，文化程度(OR=5.328)、高血压史(OR=6.025)、糖尿病史(OR=6.639)、高血浆Hcy水平(OR=6.147)、高血清TG水平(OR=5.551)均是影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的独立危险因素(P<0.05)。分析如下：文化程度高低与脑梗死患者发生VCI呈负相关，原因在于文化水平越高，患者对脑梗死发生进展、疾病预防及治疗配合度越高，护理人员应根据患者的受教育程度采用视频教育、知识讲座、发放疾病手册等不同方式提高其疾病知识；讲解消极、抑郁等负面情绪对疾病、机体免疫力的不利影响，充分调动患者积极情绪，使患者及其家属清楚高血压可导致动脉硬化及颅内小血管扩张异常，脑组织血流灌注不足，并能抑制脑梗死患者软脑膜侧支循环建立，导致神经元变性及脑结构损害，从而出现VCI；避免患者自动增减口服药、停药、改变药物剂量的不良行为，从而降低认知功能受损的影响[10]。另外，高血压史是VCI发生的重要独立危险因素，这是因为高血压会损害突触可塑性，降低突触密度，促进在小鼠海马中与突触功能相关的基因失调，这些由高血压引起的神经变化可能损害海马的记忆，会导致血管性认知功能损害和阿尔茨海默病(AD)[11-12]。此外，糖尿病史亦增加了VCI发生风险。长期高血糖损伤血管内皮细胞，血管平滑肌细胞增生，导致血管狭窄、粥样硬化，从而加重脑梗死，诱发VCI[13]。有糖尿病史的患者发生VCI的风险明显高于无糖尿病史患者，提示合并糖尿病是影响瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的危险因素，因此，针对此类患者应指导患者严格低盐、低糖、低脂肪饮食，指导其如何进行抗阻力运动、监测血糖、胰岛素注射方法、注意事项、低血糖症状及救治方法等[14]。高血清TG水平与VCI发生发展呈正相关，TG以脂蛋白的形式运输，高水平TG与缺血性心脑血管疾病的形成存在相关性，TG水平升高，会增加血液黏稠度，加速血小板聚集，使动脉血管管腔狭窄，进而导致脑组织灌注不足，患者因颅内缺血发生缺血性脑血管疾病，导致神经元变性，从而出现认知功能水平下降[15-16]。因此，建议临床医护人员指导患者养成记日记的习惯，以免漏服药物，定期检查TG水平变化，以降低VCI发病率，延缓VCI进展[17]。高血浆Hcy水平与VCI的发生有关，其作用机制可能是通过神经细胞毒性作用及引起脑内小动脉硬化实现。高同型半胱氨酸血症可增加低密度脂蛋白胆固醇氧化能力，导致血管弹性减弱，随血管舒张功能紊乱时间延长，加重脑动脉硬化程度[18]。因此除了指导患者科学饮食，少吃肉类、豆类等富含蛋氨酸的食物外，中重度高同型半胱氨酸血症患者应遵医嘱补充叶酸、维生素B6、维生素B12等人体必需营养[19]。

综上所述，文化程度、高血压史、糖尿病史、高血浆Hcy水平、高血清TG水平是瘀血阻络型脑梗死患者发生VCI的独立危险因素，护理人员应加强疾病知识宣教，指导患者科学饮食、适度锻炼，提高治疗依从性，以减少VCI的发生。