安徽省肿瘤科护士安宁疗护态度现状及其影响因素

杜华 吴萌 潘玉芹 甘普琴 丁从兰 吕银

恶性肿瘤是21世纪人类面对的重大公共卫生问题，是人口死亡的主要原因。据国际癌症研究机构(IARC)报告，2018年有新发肿瘤病例1810万例，死亡病例960万例[1]。我国肿瘤登记中心的资料显示，2015年全国新发恶性肿瘤病例约392.9万例，死亡病例约233.8万例，均高居世界第一位[2]。随着人们对高品质生活质量的追求，十九大报告提出要为人民群众提供全生命周期的健康服务，死亡质量引起了社会的思考和讨论。2015年10月，经济学人智库(EIU)发布了2015年度死亡质量指数，在全球80个国家和地区中，中国大陆民众的死亡质量位列倒数第10位[3]。安宁疗护是人类文明进步的标志，它以临终患者和家属为中心，控制疼痛及其他症状，旨在提高终末期患者的生活质量，减轻痛苦，以期患者能够平静、舒适、有尊严地走完人生的最后阶段[4]。而肿瘤科护士是工作中接触肿瘤患者时间最长、距离最近的医务工作者，作为安宁疗护团队中的重要成员，是安宁疗护实践的主要实施者，护士的安宁疗护态度会直接影响安宁疗护实施的质量[5]。为了了解肿瘤科护士的安宁疗护态度现状，对安徽省21所医院肿瘤科护士进行了安宁疗护态度现状调查，探讨并分析影响因素，以期能为安宁疗护深入开展提供数据资料。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2019年2月选取安徽省合肥、蚌埠、芜湖、黄山、铜陵、宿州、安庆、宣城等地区21所医院肿瘤科护士进行问卷调查。纳入标准:持中华人民共和国护士执业证书；在肿瘤科工作1年及以上者；本人知情同意，自愿参加本研究。排除标准：进修护士；调查期间休假不在工作岗位护士。共调查护士577名，收到有效问卷575份。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、学历、职称、宗教信仰、照顾临终患者的经历、接受安宁疗护教育或培训情况、丧亲经历等一般资料。

1.2.2 安宁疗护态度调查量表(Frommelt attitude toward care of the dying，FATCOD) 由美国Katherine H.Murray Frommelt[6]于1991年公开发表，用于测评护士照护临终患者及其家属的态度。本调查采用的是杨红等[7]经跨文化调适形成的中文版安宁疗护态度量表。量表包括照顾临终患者的态度(17个条目)和临终整体照护意识(13个条目)2个维度，共30个条目，采用Likert 5级评分法，由“非常不同意”到“非常同意”。正负向计分条目各15个，正向题按1～5分计分，反向题按5～1分计分。总分范围为30～150分，分数越高，表明照护态度越积极。量表的Cronbach’s α系数为0.805，效度检验KMO值为0.780，表明中文版FATCOD具有较好的信度和效度。

1.2.3 中文版死亡态度描绘量表(Chinese version of Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)(修订版) DAP-R是由Wong等[8]于1994年编制的死亡态度量表修订版。2014年唐鲁等[9]经跨文化调适后形成中文版DAP-R量表，量表包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度，共32个条目，采用Likert 5级评分法，按非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意依次计分为5,4,3,2,1分，以各维度的得分高低来判断被试者的死亡态度。得分越高反映出其态度越趋向此维度的死亡态度。量表的Cronbach’s α系数为0.875，折半信度系数为0.864。

1.3 调查方法 采用问卷星软件进行问卷调查。通过安徽省安宁疗护专委会微信群与调查医院肿瘤科护士长联系，推送问卷星二维码和网址，以护士长所在病区为单位进行调查。共收到问卷577份，有效问卷575份，有效回收率99.65%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料采用频数、构成比描述；计量资料比较采用t检验或方差分析；Pearson相关分析探讨安宁疗护态度与死亡态度的相关性，采用多元线性逐步回归分析探讨安宁疗护的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 护士一般情况资料 共调查三级医院护士528名，二级医院护士47名。男4名，女571名。年龄19～60岁，平均(30.78±7.93)岁。护理工作年限1～37年，平均(9.42±8.41)年。正式在编护士142名，非在编护士433名。已婚357名，未婚208名，离异或丧偶10名。学历：大专及以下180名，本科384名，硕士及以上11名。职称：初级及以下372名，中级184名，副高级及以上19名。有宗教信仰44名。学习过专门的关于临终和死亡态度课程180名。有照护终末期患者的经历411名。有丧亲经历174名。

2.2 肿瘤科护士安宁疗护态度得分情况 FATCOD量表总分(102.60±8.55)分，条目均分(3.42±0.29)分，见表1。安宁疗护态度各条目得分情况(按得分高低排序)见表2。

表1 肿瘤科护士安宁疗护态度各维度得分情况(分，

表2 肿瘤科护士安宁疗护态度各条目得分情况(分，

2.3 影响肿瘤科护士安宁疗护态度的单因素分析 护士所在医院等级、年龄、工龄、学历、职称、劳动关系、宗教信仰、接受安宁疗护教育情况、照护终末期患者及家属的经历对安宁疗护态度的影响差异有统计学意义(P<0.05)，而其他项目对安宁疗护态度的影响差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 影响肿瘤科护士安宁疗护态度的单因素分析(分，

2.4 肿瘤科护士死亡态度量表得分及与FATCOD相关性 死亡态度量表中，自然接受维度得分最高，为(3.97±0.53)分，逃离接受维度得分最低，为(2.78±0.88)分。Pearson相关分析显示，肿瘤科护士安宁疗护态度各维度与死亡态度各维度之间具有相关性，FATCOD总分与死亡态度量表中的死亡恐惧、死亡逃避、逃离接受得分均呈负相关(P<0.05)；与自然接受维度之间呈正相关(P<0.01)。见表4。

表4 肿瘤科护士死亡态度量表得分与FATCOD得分相关性分析(r)

2.5 肿瘤科护士安宁疗护态度影响因素的多元线性逐步回归分析 以FATCOD总分为因变量，将上述单因素分析有意义的变量以及Pearson相关分析显示相关的变量作为自变量纳入多元线性逐步回归方程，建立回归模型,变量赋值见表5。结果显示：自然接受、死亡逃避、死亡恐惧、逃离接受、医院等级、劳动关系、工龄、学历、以往接受临终关怀教育情况是安宁疗护态度的影响因素(P<0.05)，死亡态度是其最主要影响因素。见表6。

表5 变量赋值表

表6 肿瘤科护士安宁疗护态度影响因素多元线性逐步回归分析

3 讨 论

3.1 肿瘤科护士安宁疗护态度积极性有待提升 FATCOD量表得分高低可以反映临床护士对安宁疗护态度的积极程度。本研究肿瘤科护士的FATCOD总得分为(102.60±8.55)分，安宁疗护态度积极性较差。与印度学者Lancaster等[10]的研究结果一致，高于申靓亮等[11]报道ICU护士安宁疗护态度的FATCOD得分(97.88±14.49)分和Wang等[12]报道的770名临床护士安宁疗护态度的FATCOD得分(95.62±10.45)分。这可能与调查对象有关，本研究调查对象均为肿瘤科护士，肿瘤科护士面对临终患者机会较多，接受安宁疗护方面的知识培训较多，护士对相关知识的掌握相对较好。但是与国外肿瘤科护士相比差距仍较大，瑞士学者对肿瘤科护士进行安宁疗护态度研究，FATCOD量表得分为(125.5±9.5)分[13]。Braun等[14]对以色列肿瘤护士协会中的147名肿瘤护士进行调查，FATCOD量表得分为(125.7±12.4)分。这可能与我国安宁疗护发展相对滞后、安宁疗护服务需求高而供给不足、安宁疗护专业队伍尚未建立等因素有关。研究中发现得分后5位的条目均为反向计分条目，“当患者快要去世时，应让家属多陪伴他”得分为(1.66±0.59)分；“当我主管的临终患者失去治疗信心时，我会很难过”得分为(2.15±0.68)分；“如果我走进疾病终末期患者的房间并发现他在哭，我会感到不舒服”得分为(2.43±0.92)分；“当患者问‘我是不是快要死了？’我认为最好把话题转移到一些开心的事情上”得分为(2.65±0.92)分；“跟临终患者谈论即将来临的死亡，会让我觉得不舒服”得分为(2.65±0.93)分。由此可见，临终患者的负性情绪给护士造成了一定程度的心理冲击，护士无法轻松应对并给予适当的心理抚慰，不敢主动与临终患者谈及有关死亡的话题，面对患者的死亡恐惧和焦虑时而采取了回避和逃脱的态度。

3.2 肿瘤科护士安宁疗护态度的影响因素

3.2.1 一般人口学资料对护士安宁疗护态度的影响 本研究结果显示，医院等级、劳动关系、工龄、学历是肿瘤科护士安宁疗护态度的影响因素。(1)三级医院较二级医院的护士安宁疗护的态度更积极，这可能的原因是三级医院接触临终患者的机会较二级医院多，接受相关知识的培训机会较多。(2)工龄越长的护士安宁疗护的态度越积极。这与王丽萍等[15]及韩国Park等[16]的报道一致。这可能是护士工龄越长，护理终末期患者的例数越多，对患者的需求了解更全面，整体照护意识和照护态度越积极。本研究发现，劳动关系为正式编制的护士安宁疗护的态度更积极，这可能因医院人事制度改革后，近年来新进医院的护士多为非正式编制，相对来说年龄要小，工龄较正式编制护士要短，分析原因同工龄对安宁疗护的态度的影响。(3)学历越高，安宁疗护态度越积极，研究生及以上学历的护士FATCOD量表得分高于本科和大专护士得分，这与国内外的多项研究结果一致[15-17]。一般来说，高学历的护士有较强的学习能力、理解能力和接受能力，近年来，随着护理学科的发展，高学历护士不断增加，他们所受教育时间长，所学知识体系更全面，具有更广的视野，更新的理念，更注重学习安宁疗护等方面的新知识。

3.2.2 接受安宁疗护教育对安宁疗护态度的影响 本研究结果显示，以往接受安宁疗护教育情况是安宁疗护态度的影响因素。学习过专门的关于临终和死亡态度课程的护士FATCOD量表得分(103.28±8.58)最高；从没有接触过关于临终和死亡知识的护士FATCOD量表得分(96.91±6.94)最低。Kirkpatrick等[18]报道，生命末期模拟教育能有效改变护士照护临终患者的意识，丰富安宁疗护方面的知识，提高安宁疗护的积极性，从而提高安宁疗护的质量。一项培训对护理系学生安宁疗护态度影响的对照实验研究报告[19]，培训前学生的FATCOD量表得分为(103.02±7.66)分，培训后为(111.02±10.34)分，教育培训能有效改善安宁疗护态度。虽然各国及地区都认识到了安宁疗护教育对改变安宁疗护态度的重要性，但目前全球医护人员接受的安宁疗护教育还远远不足[20]。我国安宁疗护起步较晚，发展较缓，客观需求高，更需要加强相关知识培训。可根据护理人员的需求制定有针对性和系统性的培训课程，只有改善了安宁疗护态度，提高了安宁疗护服务能力，才能为肿瘤患者提供最佳的安宁疗护实践。

3.2.3 肿瘤科护士死亡态度对安宁疗护态度的影响 本研究结果显示，肿瘤科护士安宁疗护态度总分与死亡态度的自然接受维度得分呈正相关，而与死亡恐惧、死亡逃避及逃离接受得分均呈负相关。多元线性逐步回归分析显示，自然接受、死亡逃避、死亡恐惧、逃离接受是安宁疗护态度的影响因素。表明肿瘤科护士的死亡态度可以预测其对待临终患者的安宁疗护态度，以自然接受维度最为显著，其次为死亡逃避、死亡恐惧和逃离接受。这与国内外的报道结果基本一致。孟召霞等[21]报道，护士的死亡态度中自然接受维度得分最高，安宁疗护态度与自然接受维度呈显著正相关，与死亡恐惧、死亡逃避和趋近接受呈显著负相关。Wang等[12]报道，护士的安宁疗护态度与自然接受及趋近接受维度呈正相关，与死亡恐惧维度呈负相关。日本的Sekiya等[22]报道，护士对临终患者的安宁疗护态度与死亡恐惧、死亡逃避态度呈显著负相关。可见，护士个人的死亡态度影响着他们照顾临终患者的态度，死亡逃避、死亡恐惧维度得分高的护士在面对死亡时采取回避态度，或产生恐惧、焦虑等负性情绪，影响对临终患者安宁疗护态度的积极性，而自然接受维度得分高的护士，将死亡视为生命过程中自然的一部分，对待死亡持有科学态度和客观认知，面对临终患者时，安宁疗护态度更加正向积极。

4 小 结

安徽省肿瘤科护士安宁疗护态度积极性较差，护士的死亡态度是影响安宁疗护态度的最主要影响因素。提示管理者，提高安宁疗护态度的积极性应从改变护士的死亡态度开始。应重视护士死亡教育，将死亡教育内容纳入护士的继续教育项目，以弥补医学教育中死亡教育的不足。不断探索符合我国本土文化的死亡教育模式，树立科学正确的死亡观。要加快安宁疗护的队伍建设和人才培养，提高肿瘤科护士安宁疗护态度的积极性，不断提升安宁疗护照护品质。本研究的不足之处：本次只进行了安宁疗护态度的量性研究，今后可结合质性研究的方法，更多地了解护士对安宁疗护态度的主观感受，以期能为安徽省肿瘤科护士安宁疗护态度影响因素的研究提供更充足的理论依据。