住院医师规范化培训学员应用IOTA简单法则判断卵巢肿瘤良恶性的价值研究

王晓嫚 倪娟 唐栋 黄国庆 宗珍 高枫

[摘要] 目的 探讨IOTA简单法则在住院医师规范化培训中的临床应用价值。 方法 回顾分析2015年1月～2019年12月经杭州师范大学附属医院确诊的101例卵巢肿瘤超声征象，对比应用IOTA简单法则与不应用IOTA简单法则的住培学员判断卵巢肿瘤性质的准确率。 结果 （1）应用IOTA简单法则的学员诊断结果符合率（88.98%）明显高于不应用IOTA简单法则的学员诊断结果符合率（50.61%），两者间有统计学意义。（2）应用IOTA简单法则的学员诊断结果符合率（88.98%）接近多年资主治医师诊断结果符合率（91.09%），两者间无统计学意义。 结论 IOTA简单法则对卵巢肿瘤性质判断的敏感性、特异性均较高，能够提高住院医师规范化培训学员这一类临床经验较少的低年资医生诊断能力。

[关键词] 住院医师;IOTA;卵巢肿瘤;超声医学

[中图分类号] R737.31          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0157-04

Study on the value of IOTA simple rule in judging benign and malignant ovarian tumors in standardized training residents

WANG Xiaoman1   NI Juan2   TANG Dong3   HUANG Guoqing1   ZONG Zhen1   GAO Feng1

1.Department of Ultrasound Medicine， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou   310015， China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou   310015， China; 3.Department of Medical Imaging， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou   310015，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of IOTA simple rules in the standardized training of residents. Methods 101 ultrasound signs of ovarian tumors diagnosed in the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January 2015 to December 2019 were retrospectively analyzed. The accuracy of judging the nature of ovarian tumors by IOTA simple rule and non-IOTA simple rule between the students was compared. Results （1）The coincidence rate of the diagnostic results of the students applying the IOTA simple rule（88.98%） was significantly higher than that of the students who did not apply the IOTA simple rule（50.61%），and the difference was statistically significant. （2）The coincidence rate of diagnosis results（88.98%） of students applying IOTA's simple rule was close to the that of multi-year doctors（91.09%）， and there was no statistical significance between the two. Conclusion The simple rule of IOTA has high sensitivity and specificity for the judgment of the nature of ovarian tumors， which can improve the diagnostic ability of resident doctors with less clinical experience such as standardized training students.

[Key words] Resident; IOTA; Ovarian tumor; Ultrasound medicine

卵巢惡性肿瘤种类繁多且表现多种多样，对于临床初学者来说，明确诊断较为困难，在住院医师规范化培训教学中一直是一个难点。如何有效提高学员对卵巢肿瘤的诊断能力是超声医学专业带教老师一直在探讨的问题。

IOTA[1-3]（The International Ovarian Tumor Analysis）是迄今为止基于超声医学诊断卵巢肿瘤的最大型的国际多中心研究。它的目的是建立一套坚实可靠的评价系统，在术前准确判断卵巢肿瘤的良恶性，使非妇产科超声专业的医师可以获得与专家医师相同的诊断效果。IOTA包括恶性风险模型（RMI）、回归模型（LR）、简单法则（Simple rules）和附件模型（ADNEX Modle）四种，其中Simple rules[4，5]是最简便易学，也是目前应用最广泛的，最适合初学者应用的模型。

本文将IOTA Simple rules模型引入住院医师规范化培训教学过程中，回顾性分析5年来经我院诊断并手术证实的卵巢肿瘤声像图资料，对比学员应用IOTA Simple rules模型和不应用IOTA Simple rules模型对卵巢肿瘤的诊断与病理诊断符合率，以及学员应用IOTA Simple rules模型与高年资医生诊断符合率，研究将IOTA Simple rules模型引入住院医师规范化培训教学中，探讨IOTA Simple rules模型对提高学员诊断卵巢肿瘤良恶性的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2019年12月在我院行超声检查发现卵巢肿瘤并经手术及病理证实的101例卵巢肿瘤患者，其中良性肿瘤59例（内异囊肿17例，黏液性囊腺瘤1例，成熟畸胎瘤23例，浆液性囊腺瘤5例，纤维瘤6例，卵巢甲状腺肿1例，卵泡膜细胞瘤6例），恶性肿瘤37例（黏液性囊腺癌3例，浆液性囊腺癌19例，未成熟畸胎瘤3例，无性细胞瘤1例，内胚窦瘤3例，透明细胞癌1例，转移瘤3例，颗粒细胞瘤4例），交界性肿瘤5例（均为浆液性囊腺瘤）。患者年龄19～72岁，平均（50.0±1.8）岁。

选择住院医师规范化培训第三年学员10名，其中男生4名，女生6名，硕士研究生3名，本科生7名，随机分成实验组和对照组，同时邀请3名担任主治医师3年以上的超声科诊断医师（多年资主治医师）参与本次研究。

1.2方法

设备：超声仪器采用本科室近5年采购的国内外主流品牌和型号超声诊断仪，经阴道腔内探头频率5.0～7.5 MHz，经腹部探头频率3.5～4.0 MHz。

研究方法：采用双盲法，分别请实验组和对照组学员和高年资医师回顾分析所有病例声像图，进行良恶性判断，与术后病理结果对比，并计算诊断的符合率，分别对比实验组与对照组的诊断与病理结果的符合率、实验组与高年资主任医师诊断与病理结果的符合率。研究应用IOTA Simple rules 对于提高学员对卵巢肿瘤良恶性判断的准确率的效果。

1.3观察指标

IOTA Simple rules规定了五个良性特征（B1单房囊性;B2存在实性部分，且实性部分高度≤7 mm;B3伴有声影;B4多房性囊肿且最大径<100 mm;B5彩色多普勒无明显血流信号）和五个恶性特征（M1不规则实性肿瘤;M2伴有腹腔积液;M3肿瘤内乳头状结构个数≥4个;M4不规则多房实体肿瘤且最大径>100 mm;M5彩色多普勒有明显血流信号），针对可能存在争议的部分，达成几点共识。

（1）囊性肿块内壁有突起，突起高度<3 mm，认为内壁不光滑;突起高度>3 mm，认为该囊性肿块存在实性部分。（2）肿块完全呈实性或80%以上呈实性，称为实性肿块。（3）分隔从一侧连到另一侧称为完全分隔，否则为不完全分隔。（4）单方囊肿是指囊肿内无分隔或有不完全分隔的囊肿。（5）多房囊肿是指存在一个或以上完全分隔的囊肿。（6）单房囊实性肿块：单房囊性肿块中至少有一枚以上高度>3 mm的突起。（7）多房囊实性肿块：囊性肿块内存在至少一个完全分隔，有至少一枚>3 mm的突起。

1.4统计学方法

所得数据应用统计学软件SPSS 13.0进行处理，统计实验组与对照组诊断卵巢良恶性肿瘤的例数及符合率，进行对比分析，采用χ2檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组学员回顾所有卵巢肿瘤超声影像特征并应用IOTA Simple rules模型分析图像，对病灶良恶性进行诊断。结果如下：（1）恶性38例，良性55例，不确定型8例，与病理结果符合率88.98%。（2）对照组学员不应用IOTA Simple rules模型，仅分析卵巢肿瘤超声影像特征，对病灶良恶性进行诊断。结果如下：恶性51例，良性37例，不确定型13例，与病理结果符合率50.61%。（3）多年资主治医师不应用IOTA Simple rules模型，仅分析卵巢肿瘤超声影像特征，对病灶良恶性进行诊断，结果如下：恶性40例，良性57例，不确定型4例，与病理结果符合率为91.09%。见表1～3。

3讨论

卵巢恶性肿瘤是常见的女性生殖系统恶性肿瘤[6，7]，在妇科恶性肿瘤中发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌，但其死亡率高居第1位[8，9]。这主要是由于卵巢肿瘤多位于盆腔较深位置，早期症状无特异性，易被忽略，肿瘤生长速度快，多数卵巢恶性肿瘤确诊时已经达到Ⅱ期以上[10，11]，错过了最佳治疗时间。有报道称Ⅱ期卵巢恶性肿瘤患者五年生存率仅为5%～30%[12]，而Ⅰ期卵巢恶性肿瘤患者的五年生存率可提升至70%以上[13]，因此，提高对卵巢恶性肿瘤的诊断水平，尽早发现并作出正确的判断，早期采取合理的治疗手段，对改善患者预后具有非常重要的临床意义。

虽然近年来CT、MRI等影像学检查已较多应用于妇科疾病的检查，但超声检查作为卵巢肿瘤发现和诊断的首选筛查手段，仍不可替代[14，15]。传统超声检查判断卵巢肿瘤的良恶性对超声诊断医生的技术水平和经验的依赖性较大，不同年资的超声医生得出的诊断差异往往较大[16，17]，尤其是处于住院医师规范化培训阶段的初学者在卵巢良恶性肿瘤的超声诊断中往往存在较大困惑。

基于上述原因，超声国际卵巢肿瘤研究组在2008年提出了IOTA简单法则（Simple rules）[18]，目的在于提高不同专业不同年资的超声医生对卵巢肿瘤良恶性判断的准确性，减少因医生技术水平和经验的差异引起的误诊。IOTA是以超声为基础的关于卵巢肿瘤的国际多中心研究项目，主要包括对卵巢肿瘤标准化的超声术语（描述）和判断肿瘤性质的模型（准则）[19，20]，其最具代表性的模型主要有Logistic回归模型（LR）和简单法则（Simple rules）。而这其中简单法则（Simple rules）以超声形态学特征为主，定义明确，诊断客观简便，让初学者也可以一一对照各项指标进行诊断，成为目前在临床应用度和接受度最为广泛的一种模型。卵巢良恶性肿瘤在超声影像学的鉴别诊断上主要依靠以下征象，包括肿瘤的大小、形态、边界、壁的厚薄、构成肿瘤的成分（囊性、囊实性、实性）所占比例，肿瘤内的分隔多少及分隔的厚薄等等，而实际检查过程中，这些错综复杂的征象往往很少表现出其特异性或典型一面，这就需要我们更为深入地抓住肿瘤的影像细节来分析，反复的归纳及总结换取诊断经验，这对于尚处在住院医师规范化培训阶段的学员来说实为困惑，虽然不提倡揠苗助长，但是如何指导其将这些超声影像诊断的征象特点合理的运用到实际操作诊断中而少走弯路，需要深入探讨。超声国际卵巢肿瘤研究组制定的IOTA Simple rules，将卵巢肿瘤的超声征象细划了五个良性特征（B1单房囊性;B2存在实性部分，且实性部分高度≤7 mm;B3伴有声影;B4多房性囊肿且最大径<100 mm;B5彩色多普勒无明显血流信号）和五个恶性特征（M1不规则实性肿瘤;M2伴有腹腔积液;M3肿瘤内乳头状结构个数≥4个;M4不规则多房实体肿瘤且最大径>100 mm;M5彩色多普勒有明显血流信号）。该法则非常全面的将卵巢良恶性肿瘤的声像图特点进行了总结及分类，减少了因经验不足而误诊，更为重要的是该法则指导诊断医生更加深入地对卵巢良恶性肿瘤影像学的认知及掌握。因此，本研究将IOTA Simple rules引入到住院医师规范化培训教学中，研究结果发现规培学员应用该方法判断卵巢肿瘤的良恶性，与病理结果对比，其诊断符合率为88.98%，相对于未应用该方法的规培学员在诊断符合率上具有明显的统计学差异（P<0.05），相对于未应用该方法的多年资主治医师诊断符合率无明显统计学差异（P>0.05）;而未应用该方法的规培学员诊断符合率明显低于多年资主治医师（P<0.05）。由此可见，IOTA Simple rules对卵巢肿瘤诊断的敏感性、特异性均较高，有效地减少了因技术水平和经验的差异造成的误诊，大大提高了影像诊断水平。

本研究表明，应用IOTA简单法则可以明显提高住院医师规范化培训学员判断卵巢肿瘤良恶性的准确率。IOTA Simple rules可以作为一种标准化的诊断模型应用于住院医师规范化培训卵巢肿瘤的教学中，这将对缺乏临床经验的住院医师规范化培训学员有效提高诊断卵巢肿瘤良恶性的准确率，具有重要的临床价值。

[参考文献]

[1] Kaijser J.Towards an evidence-based approach for diagnosis and management of adnexal masses：Findings of The International Ovarian Tumour Analysis（IOTA）studies[J].Facts Views Vis Obgyn，2015，7（1）：42-59.

[2] Kaijser J，Bourne T，Valentin L，et al.Improving strategies for diagnosing ovarian cancer：A summary of the Intemational Ovarian Tumor Analysis（IOTA）studies[J].UlasouIld Obstet Gyllecol，2013，41（1）：9-20.

[3] Sharma A，Apostolidou S，Burnell M，et al.Risk of epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with Ultrasound-detected ovarian masses：A prospective cohortstudy within the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening（UKCTOCS）[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012， 40（3）：338-344.

[4] 孟璐，王鑫璐，史铁梅，等.IOTA简易标准鉴别卵巢良恶性肿瘤的价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26：502-504.

[5] Timmerman D，Testa AC，Bourne T，et al.Simple ultrasound based rules for the diagnosis of ovarian cancer[J].Ultrasound Obster Gynecol，2008，31（6）：681-690.

[6] 許爱玲，聂芳，高峻，等.超声造影和国际卵巢肿瘤分析组织（IOTA）简单评价法鉴别诊断附件区肿瘤良恶性的价值比较[J].中华超声影像学杂志，2018，27（11）：986-990.

[7] 戴晴.卵巢恶性肿瘤的超声评价及研究进展[J].肿瘤影像学，2016，25（1）：1-5 .

[8] 谢静燕，许民生.卵巢良恶性占位的临床影像综合诊断探讨[J].华中医学杂志，2000，24（5）：243-244.

[9] 周建军，傅忠星，王烨菁，等.2004～2011年上海市卢湾区户籍人口常见妇科恶性肿瘤发病和死亡趋势分析[J].中国肿瘤，2016，25（11）：854-859.

[10] 桂阳，戴晴.卵巢交界性肿瘤的超声表现[J].肿瘤影像学，2016，25（1）：33-37.

[11] 张国福，尚鸣异，张鹤，等.卵巢肿瘤影像学[M].天津：天津科技翻译出版有限公司，2017：109-116.

[12] 胡艳玲，庞晓燕，张颐，等.肥胖及脂肪因子与卵巢癌上皮性癌相关性的研究进展[J].中华妇产科杂志，2016， 14（2）：154-156.

[13] 傅志勤，鲁超，殷珂欣，等.HE4及CA125评估卵巢癌生物学行为及预后的临床研究[J].肿瘤学杂志，2019， 25（4）：239-242.

[14] 陈念，周凯，胡义刚，等.IOTA简易标准联合RI及CA125对卵巢肿瘤定性诊断临床价值[J].医学影像学杂志，2018，28（5）：817-820.

[15] 王润丽，栗河舟，张红彬，等.IOTA Logistic回归模型LR2预测卵巢良恶性肿瘤的价值[J].肿瘤影像学，2018， 28（3）：207-210.

[16] 韩慧娟，白博，周毓青，等.不同医师应用IOTA LR2模型对卵巢肿瘤良恶性评价的一致性检验[J].肿瘤影像学，2018，27（4）：319-321.

[17] Abramowicz JS，Timmerman D. Ovarian masse-differentiating benign from malignant：the value of the International Ovarian Tumor Analysis ultrasound rules[J]. Am J Obstet Gynecol，2017，217（6）：652-660 .

[18] 白博，韩慧娟，周毓青.IOTA简易原则预测卵巢肿瘤良恶性的临床价值研究[J/CD].中华医学超声杂志（电子版），2018，15（8）：620-622.

[19] 朱新艳，耿京，唐军.超声联合IOTA简易標准及Logistic回归模型对卵巢交界性肿瘤预测价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（10）：932-934.

[20] 刘婧，陈秋月，吕国荣.超声国际卵巢肿瘤研究组简单法则与妇科影像报告与数据系统分类诊断卵巢肿瘤的比较[J].中国医学影像技术，2017，33（5）：739-742.

（收稿日期：2020-02-05）