螺旋CT增强各期CT值变化联合胃蛋白酶原 比值在早期胃癌筛查中的应用

方卫平 于红静 朱峰

[摘要] 目的 探討螺旋CT增强各期CT值变化（ΔCT）联合胃蛋白酶原比值（pepsinogen ratio， PGR）在早期胃癌筛查中的应用。 方法 选择2018年4月～2019年8月我院确诊的82例早期胃癌患者为研究对象，设为早期胃癌组;将同期确诊为胃炎的患者纳入胃炎组（n=51），同期选取正常人纳入正常组（n=50）。通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析单独应用螺旋CT增强各期CT值（ΔCT）变化联合PGR及联合应用对早期胃癌的诊断价值。结果 各组在动脉期ΔCT无明显差别，早期胃癌组在门脉期ΔCT明显高于胃炎组和正常组（P<0.05），早期胃癌组在平衡期ΔCT上明显高于正常组;各组在PGR上存在明显差别，早期胃癌组明显高于其他两组（P<0.05）;门脉期ΔCT联合PGR诊断早期胃癌的敏感度（82.9%）显著高于单项检测的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05），保持了较高的特异性（77.2%），且联合诊断的准确度最高（0.798）;联合检测ROC曲线下面积为0.875（95%CI 0.826，0.924），明显高于各方法单独诊断[0.782（95%CI 0.717，0.848），0.770（95%CI 0.703，0.837），P<0.05]。 结论 门脉期ΔCT联合血清胃蛋白酶原比值可提高早期胃癌诊断的灵敏度，并保持较高的特异性，对早期胃癌诊断有重要的临床价值。

[关键词] 早期胃癌;胃蛋白酶原;CT;联合诊断;ROC曲线

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0001-04

The application of spiral CT enhanced CT value changes in different phases combined with pepsinogen ratio to early gastric cancer screening

FANG Weiping1   YU Hongjing1   ZHU Feng2

1.Department of Gastroenterology， the First People's Hospital of Jiande City in Zhejiang Province， Jiande   311600， China; 2.Department of Radiology， the First People's Hospital of Jiande City in Zhejiang Province， Jiande   311600， China

[Abstract] Objective To investigate the application of spiral CT enhanced CT value changes （ΔCT） in different phases combined with pepsinogen ratio（PGR） to early gastric cancer（EGC） screening. Methods 82 patients diagnosed EGC in our hospital from April 2018 to August 2019 were selected as the subjects of research and were designated as the EGC group; the patients diagnosed with gastritis in the same period were included in the gastritis group（n=51）; some normal persons were selected in the same period and included in the normal group（n=50）. Receiver operating characteristic curve（ROC curve） was used to analyze the diagnostic value of the single application of spiral CT enhanced ΔCT in different phases， of the single application of pepsinogen ratio（PGR）， and of the combined application for EGC. Results There was no significant difference in arterial phase ΔCT among the groups. In portal venous phase the ΔCT of the EGC group was significantly higher than that of the gastritis group and the normal group（P<0.05）， while in equilibrium phase the ΔCT of the EGC group was significantly higher than that of the normal group. There were significant differences in PGR among the groups， with that of the EGC group being significantly higher than that of the other two groups（P<0.05）. In portal venous phase， the sensitivity of ΔCT combined with PGR in the diagnosis of EGC（82.9%） was significantly higher than that of single detections（61.0%， 69.5%）（P<0.05）， the combined diagnosis maintained a higher specificity（77.2%）， and it had the highest accuracy rate（0.798）. The area under ROC curve of the combined detection was 0.875（95%CI 0.826， 0.924）， which was significantly higher than those of separate diagnosis by each method [0.782（95%CI 0.717， 0.848）， 0.770（95%CI 0.703， 0.837）， P<0.05]. Conclusion In portal venous phase， ΔCT combined with serum PGR can improve the sensitivity of EGC diagnosis and maintain high specificity. It is of important clinical value for EGC diagnosis.

[Key words] Early gastric cancer（EGC）; Pepsinogen（PG）; CT; Combined diagnosis; ROC curve

随着影像学技术的发展，其在疾病早期诊断尤其是肿瘤的早期诊断中有巨大的应用潜能，其中增强CT凭借快速准确、操作简便、图像清晰等优势，成为肿瘤疾病早期检测的重要方法[1]。胃癌是我国高发的肿瘤性疾病，在我国具有沉重的疾病负担，早期胃癌的准确诊断具有重要的临床意义[2，3]。目前，早期胃癌的诊断主要依靠血清学、影像学和胃镜活检，由于胃镜活检具有侵入性，对早期胃癌的筛查如何寻找更有临床可操作性的联合诊断方法成为研究热点[4，5]。多层螺旋CT及相关增强成像技术在临床应用广泛，检查时长短，图像分辨率高，通过比较各期CT值变化可提示疾病诊断，在胃癌的早期诊断中有重要临床作用[6];在血清学方面，胃蛋白酶是近年来研究较多的胃黏膜病变标志物，包括胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogen Ⅰ），胃蛋白酶原Ⅱ（pepsinogen Ⅱ）及胃蛋白酶原比值（pepsinogen ratio，PGR），尤其是PGR在胃癌早期诊断中有一定的提示作用[7]。本研究通过评价螺旋CT增强各期CT值变化（ΔCT）联合胃蛋白酶原比值（PGR）在早期胃癌筛查的临床价值，探讨其临床可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月～2019年8月我院确诊的82例早期胃癌患者为研究对象，定为早期胃癌组（n=82）;将同期确诊为胃炎的患者纳入胃炎组（n=51），同期选取正常人纳入正常组（n=50）。早期胃癌组中，男47例，女35例，平均年龄（57.33±6.28）岁;胃炎组中，男31例，女20例，平均年龄（56.21±5.46）岁;正常组中，男28例，女22例，平均年龄（58.84±7.15）岁;各组的性别（χ2=0.510，P=0.776）、年龄（F=2.552，P=0.08）等一般资料无明显差异（P>0.05）。所有患者诊断由同一组具有胃部疾病诊断经验的医师施行。本研究在实验前经我院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

纳入标准：①患者年龄>18岁，经检查及随访可明确患者诊断，早期胃癌组及胃炎组符合相应的诊断标准，正常组不符合上述诊断标准[8];②本次为首次诊治。排除标准：①合并其他部位肿瘤者;②无法明确诊断;③合并严重肝、肾、心脑血管等疾病患者;④拒绝签署知情同意书。

1.2 方法

本实验研究方案：所有受试者均行增强螺旋CT检查，记录受试者在动脉期及门脉期胃部CT值，取两者平均值ΔCT;测定所有受试者胃蛋白酶原水平，记录其PGR水平;绘制ROC曲线分析比较采用各指标单独及联合诊断早期胃癌的应用价值。灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%;特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。

增强螺旋CT检查：所有患者行增强螺旋CT检查（仪器型号：德国西门子SOMATOM Sensation 64排螺旋CT;扫描参数设置管电压120 kV，管电流250 mA，探测器宽度为0.64 cm×0.0625 cm，层厚5～10 mm，层间距0.5 mm，螺距0.983），予以患者禁食10～12 h，检查前1 h饮清水500 mL使胃肠道充盈，后在检查开始前半小时及15 min再饮清水250 mL，予以患者山莨菪碱（肌注10 mg）以使其胃肠道活动减少。检查时取仰卧位，先行腹部平扫（由膈顶到髂嵴），后行增强扫描[增强造影剂为碘海醇，浓度为300 mg/mL，給药剂量为1.5 mL/kg，注射速度为（2.5～3.5）mL/s]，测定患者在动脉期（20～25 s）、门脉期（40～45 s）、平衡期（90～120 s）的CT值，ΔCT=（增强期CT值-延迟期CT值）。比较各组ΔCT的差别，并绘制ROC曲线评价ΔCT诊断早期胃癌的诊断效能，确定最佳诊断截断值。

血清胃蛋白酶原检查：入组后抽取患者外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）（试剂盒为上海信裕公司生产，操作严格参照说明书）检测胃功能三项（PGI、PGII及两者比值PGR）水平并记录。比较各组PGR水平，并绘制ROC曲线评价PGR诊断早期胃癌的诊断效能，确定最佳诊断截断值。

1.3 统计学处理

数据处理采用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立资料t检验或方差分析检验;计数资料以率[n（%）]表示，比较用χ2检验。运用Logistic回归拟合联合诊断模型并绘制ROC曲线评估诊断价值，采用Hanley-McNeil方法比较ROC曲线下面积。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组ΔCT结果比较

各组在动脉期ΔCT无明显差异，早期胃癌组在门脉期ΔCT明显高于胃炎组和正常组（P<0.05），早期胃癌组在平衡期ΔCT上明显高于正常组（P<0.05），平衡期ΔCT胃癌组明显高于正常组（P<0.05），但与胃炎组无明显差异（P>0.05）。见表1。

2.2 各组PGⅠ、PGⅡ、PGR结果比较

各组在PGI上存在明显差异，早期胃癌组明显低于其他两组（P<0.05）;早期胃癌组PGⅡ水平明显高于正常组（P<0.05），但与胃炎组无明显差异（P>0.05）;各组在PGR上存在明显差异，早期胃癌组明显低于其他两组（P<0.05）。见表2。

2.3 各组ΔCT及PGR单独和联合诊断的灵敏度、特异度比较

以最终诊断为金标准，门脉期ΔCT≥37.5为截断值时诊断早期胃癌时灵敏度为61.0%，特异度为78.2%，ROC曲线下面积为0.782（95%CI 0.717，0.848）;PGR≤3.5为截断值单独诊断早期胃癌灵敏度为69.5%，特异度为69.3%，ROC曲线下面积为0.770（95%CI 0.703， 0.837）。见图1。两者联合诊断早期胃癌的敏感度（82.9%）显著高于单项检测的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05）;联合检测在提高检测灵敏度的同时，还保持了较高的特异性（77.2%），且联合诊断的准确度最高（0.798）。见表3。

2.4 ΔCT及PGR单独和联合诊断的ROC曲线分析

门脉期ΔCT及PGR单独和联合检测诊断早期胃癌的ROC曲线见图1，联合检测ROC曲线下面积为0.875（95%CI 0.826，0.924），门脉期ΔCT及PGR单独诊断的ROC曲线下面积依次为0.782（95%CI 0.717， 0.848）、0.770（95%CI 0.703，0.837），联合检测ROC曲线下面积明显高于各方法单独诊断，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

早期胃癌的准确筛查对胃癌诊断和治疗具有重要意义[9]，影像学技术的发展为胃癌的早期诊断提供了更广阔的研究方向[10];增强CT可以通过对比各个期别CT值的变化，对病灶的良恶性提供诊断信息[11]。PGR联合PGⅠ与PGⅡ的变化，辅助胃部黏膜病变的判断，是近年来研究较多的胃黏膜病变诊断因子[12，13]。本研究通过评价螺旋CT增强各期CT值变化（ΔCT）联合胃蛋白酶原比值（PGR）在早期胃癌筛查的临床价值，探讨其临床可行性。

螺旋增强CT是通过静脉注射造影剂捕捉病灶部位CT值变化的一种影像学检查方法，临床上通过对比不同时相下CT值的变化，如动脉期、静脉期及延迟期等进行疾病诊断[14]。既往研究表明其在胃癌早期诊断中有一定价值[15]。各组在动脉期ΔCT无明显差异，早期胃癌组在门脉期ΔCT明显高于胃炎组和正常组（P<0.05），早期胃癌组在平衡期ΔCT上明显高于正常组（P<0.05），但与胃炎组无明显差异（P>0.05）;结果表明平衡期ΔCT在鉴别早期胃癌及非肿瘤情况方面存在应用价值，本实验继续研究发现门脉期ΔCT≥37.5为截断值时诊断早期胃癌时灵敏度为61.0%，特异度为78.2%，ROC曲线下面积为0.782（95%CI 0.717， 0.848）。门脉期ΔCT诊断早期胃癌灵敏度低，特异度高，可能会漏诊部分的早期胃癌患者，因此需要联合诊断指标提高诊断效能。

胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前体物质，分为PGⅠ与PGⅡ两种类型，分别主要由主细胞和颈黏液细胞分泌[16]，两者的比值PGR可将两种酶的变化整合，对反映胃黏膜疾病状态有重要的提示作用，既往研究表明，胃蛋白酶原三项指标可作为早期胃癌的辅助诊断指标[17，18]。各组在PGⅠ上存在明显差别，早期胃癌组明显低于其他两组（P<0.05）;早期胃癌组PGⅡ水平明显高于正常组（P<0.05），但与胃炎组无明显差异（P>0.05）;各组在PGR上存在明显差异，早期胃癌组明显低于其他两组（P<0.05）;进一步研究表明PGR≤3.5为截断值单独诊断早期胃癌灵敏度为69.5%，特异度为69.3%，ROC曲线下面积为0.770（95%CI 0.703， 0.837）。PGR的检测灵敏度高，特异度低，可能存在误诊假阳性的非肿瘤患者，因此将两者结合可提高早期胃癌的诊断敏感度，同时保持较高的特异度。谢春燕等[19]研究表明胃蛋白酶原检测在早期胃癌诊断方面具有一定价值，但需要联合诊断进一步提高诊断效能，结果与本实验一致。

既往研究表明联合多种技术手段可提高早期胃癌的检出率[20]，本实验结果表明门脉期ΔCT联合PGR诊断早期胃癌的敏感度（82.9%）显著高于单项检测的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05），联合检测ROC曲线下面积为0.875（95%CI 0.826，0.924），明顯高于各方法单独诊断，表明联合诊断可提高早期胃癌的检出率及诊断的准确度，具有较好的临床应用前景;同时联合检测的曲线下面积明显高于两个单独检测方案，门脉期ΔCT诊断早期胃癌灵敏度低，特异度高，可能会漏诊部分的早期胃癌患者;而PGR的检测灵敏度高，特异度低，可能存在误诊假阳性的非肿瘤患者，因此将两者结合可提高早期胃癌的诊断敏感度，同时保持较高的特异度。

综上所述，门脉期ΔCT联合血清胃蛋白酶原比值可提高早期胃癌诊断的灵敏度，并保持较高的特异性，对早期胃癌诊断有重要的临床价值。

[参考文献]

[1] Akbas A，Bakir H，Dasiran MF，et al. Significance of gastric wall thickening detected in abdominal CT scan to predict gastric malignancy[J]. Journal of Oncology，2019，19（8）：232-237.

[2] 杜奕奇，蔡全才，廖专，等.中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年，上海）[J].胃肠病学，2018，（2）：8-14.

[3] 盛剑秋，金鹏.早期胃癌内镜诊断进展[J].中华消化杂志，2018，38（3）：149-151.

[4] He P，Miao L，Ge H，et al. Preoperative tumor staging of gastric cancer： Comparison of double contrast-enhanced ultrasound and multidetector computed tomography[J]. Journal of Ultrasound in Medicine，2019，38（12）：3203-3209.

[5] Luo M，Lv Y，Guo X，et al. Value and impact factors of multidetector computed tomography in diagnosis of preoperative lymph node metastasis in gastric cancer：A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2017，96（33）：e7769.

[6] Tsurumaru D，Miyasaka M，Muraki T，et al. Histopathologic diversity of gastric cancers： Relationship between enhancement pattern on dynamic contrast-enhanced CT and histological type[J]. European Journal of Radiology，2017，97（11）：90-95.

[7] Song M，Camargo MC，Weinstein SJ，et al. Serum pepsinogen 1 and anti-helicobacter pylori IgG antibodies as predictors of gastric cancer risk in Finnish males[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2017，47（4）：494-503.

[8] 邱海波，周志偉.NCCN胃癌临床实践指南2017年第五版更新要点解读[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（2）：160-164.

[9] Tsai KF，Liou JM，Chen MJ，et al.Distinct clinicopathological features and prognosis of helicobacter pylori negative gastric cancer[J]. Gastroenterology，2017，12（2）：e170942.

[10] Lianhuang L，Deyong K，Zicheng H，et al.Multimodal multiphoton imaging for label-free monitoring of early gastric cancer[J]. BMC Cancer，2019，19（1）：125-132.

[11] Xu S，Feng L，Chen Y，et al. Consistency mapping of 16 lymph node stations in gastric cancer by CT-based vessel-guided delineation of 255 patients[J].Oncotarget，2017， 8（25）：41465-41473.

[12] Leja M，Jin YP，Murillo R，et al. Multicentric randomised study of Helicobacter pylori eradication and pepsinogen testing for prevention of gastric cancer mortality： The GISTAR study[J]. BMJ Open，2017，7（8）：e16999.

[13] 林玄威，陈革，杨河.胃泌素-17与胃蛋白酶原对原发性胃癌诊断效果及感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2018，28（12）：1786-1790.

[14] Maehara J，Nishie A，Asayama Y，et al. Tumor enhancement on dynamic CT： A predictive factor for recurrence after nephrectomy in localized T1 clear cell renal cell carcinoma[J]. Anticancer Research，2018，38（4）：2377-2383.

[15] 陈健，任刚，蔡嵘，等.早期胃癌临床病理特征及多层螺旋CT术前TNM分期的价值[J].中国老年学杂志，2018， 38（20）：4898-4901.

[16] 罗锦斌，陈晓琴，龙瑞银，等.血清胃蛋白酶原、胃泌素检测对胃癌的诊断效能[J].山东医药，2018，58（15）：49-51.

[17] Zhang C，Xu J，Chen L，et al. Value of serum pepsinogen and gastrin-17 in screening chronic atrophic gastritis[J].Clinical Medicine，2017，11（8）：244-251.

[18] 唐承璐，朱庆曦，韩菊平，等.胃蛋白酶原及幽门螺杆菌抗体检测在早期胃癌筛查中的价值[J].湖南师范大学学报（医学版），2019，（3）：33-35.

[19] 谢春英，李丹，刘志芬，等.血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及其比值联合Hp抗体诊断老年早期胃癌[J].中国老年学杂志，2019，39（7）：1595-1597.

[20] 朱春平，赵建业，申晓军，等.血清胃泌素-17联合胃蛋白酶原检测对胃癌诊断价值的多中心临床研究[J].中华消化内镜杂志，2017，34（1）：19-23.

（收稿日期：2019-12-24）