瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦治疗老年原发性高血压肾病患者的疗效观察

廖开历 蓝璧高

(广西河池市第一人民医院心内科，河池市 546300，电子邮箱：ke06406284iix@163.com)

长期高血压可损害心、脑、肾等靶器官，其中高血压病肾病的发生率约为9.9%，仅次于原发性肾小球疾病和糖尿病肾病，而肾损害又会促进血压升高，导致难治性高血压[1]。奥美沙坦可通过拮抗肾脏局部血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)起到保护肾功能的作用，是临床治疗高血压肾病的有效药物之一，但有学者观察到单用奥美沙坦的总体疗效有限，仍需联合其他药物以增强保护高血压患者肾功能的效果[2-3]。瑞舒伐他汀钙可有效调控血脂代谢，还具有抗炎、延缓肾小球硬化、改善肾功能等作用，研究显示瑞舒伐他汀钙联合厄贝沙坦治疗原发性高血压早期肾损伤，可有效地改善患者的血脂水平、减轻炎症反应、保护肾功能[4]。高血压性肾损伤的发生发展与血压调节系统密切相关，其中肾素-血管紧张素系统对人体的血压变化具有重要调节作用，而血管活性肽和AngⅡ均属于该系统的重要组成物质[5]。本研究探讨瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦治疗老年原发性高血压肾病患者的疗效及其对血浆血管活性肽和AngⅡ的调节作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于2016年1月至2018年6月在河池市第一人民医院心内科就诊的102例原发性高血压肾病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合原发性高血压肾病诊断；(2)年龄70～85岁。排除标准：(1)继发性高血压病；(2)其他因素所致继发性肾损害；(3)对受试药物过敏者；(4)伴肝、肺、脑、血液系统等严重障碍者；(5)伴恶性肿瘤患者；(6)患精神病者；(7)伴原发性肾小球疾病、多囊肾、肾结石等肾损害。按随机数字表法将患者分为对照组50例和治疗组52例。对照组男性33例，女性17例；年龄70～79(76.03±8.52)岁；体质指数(22.55±2.81)kg/m2；收缩压(155.17±21.65)mmHg，舒张压(93.67±12.12)mmHg；病程11～28(17.26±2.03)年。治疗组男性34例，女性18例；年龄70～80(76.09±8.58)岁；体质指数(22.62±2.88)kg/m2；收缩压(155.41±23.99)mmHg，舒张压(93.72±13.22)mmHg；病程12～30(17.44±2.08)年。两组患者的性别、年龄、体质指数、血压、病程差异无统计学意义(P>0.05)。患者和患者家属均对本研究知情且签署知情协议。本研究获得医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 相关诊断标准 (1)原发性高血压病诊断符合中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》[6]中的相关标准，在未服降压药情况下非同日3次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。(2)高血压性肾损害诊断符合《肾脏病学》[7]中的相关标准，有原发性高血压病史，24 h尿蛋白30～300 mg和(或)尿微量白蛋白30～300 mg/L和(或)血浆白蛋白/肌酐比值男性≥2.5、女性≥3.1，但血肌酐、血尿素氮、尿常规可正常。

1.3 治疗方法 两组患者均给予基础治疗：研究开始前1周，嘱患者合理饮食、禁烟酒等，停止使用其他抗高血压药物，并限盐、口服降糖药控制血糖。此外，对照组给予口服奥美沙坦酯片(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20140054 ) 20 mg/次，1次/d；治疗组在对照组基础上给予口服瑞舒伐他汀钙片(浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20080483)10 mg/次，1次/d。两组患者均连续治疗12周。

1.4 观察指标 (1)血压：在治疗前和治疗12周后测量两组患者血压。患者预休息3 min左右，测量右上臂肱动脉血压，取不同日3次的平均血压值为最后结果。(2)肾功能：在治疗前和治疗12周后采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特，AU5800型)检测两组患者的血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白(microalbumin，mALB)、尿β2微球蛋白(β2microglobulin，β2-MG)水平，均测3次取平均值。(3)血浆血管活性肽和AngⅡ水平：在治疗前和治疗12周后抽取两组患者清晨空腹肘部静脉血3 mL， 置于抗凝试管内，室温放置30 min，4℃下3 000 r/min离心10 min，取上清液置于-70℃冰箱备检。采用酶联免疫吸附法测定血浆血管活性肽和AngⅡ水平。人血管活性肽试剂盒购自上海羽朵生物科技有限公司(批号：YD11322)，人AngⅡ试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司(批号：JL12229)。

1.5 疗效评价标准[8]治疗12周后评定两组患者的治疗效果。显效：至少满足以下1条，且肾功能恢复正常：(1)舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，并达到正常范围；(2)舒张压虽未降至正常，但已较治疗前下降20 mmHg或以上。改善：至少满足以下1条，且肾功能指标基本正常：(1)舒张压较治疗前下降<10 mmHg，但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；(2)收缩压较治疗前下降30 mmHg或以上。无效：血压较治疗前有所降低，但未达到以上标准者或肾功能未见改善。总有效率=(显效+改善)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血压比较 治疗前，两组患者的收缩压和舒张压差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗12周后，两组患者的收缩压和舒张压较治疗前下降(P<0.05)，但两组患者的收缩压和舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血压比较(x±s，mmHg)

2.2 两组患者治疗前后肾功能比较 治疗前，两组血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗12周后，两组患者的血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较(x±s)

组别n尿mALB(mg/L)治疗前治疗后t值P值尿β2-MG(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组50103.95±14.0550.79±7.2713.457<0.0014.80±0.613.31±0.431.9720.032治疗组52104.11±13.1135.09±5.4916.724<0.0014.88±0.632.14±0.302.3680.002 t值-0.06012.339-0.65115.988P值 0.953<0.001 0.516<0.001

2.3 两组患者治疗前后血浆血管活性肽和AngⅡ水平比较 治疗前，两组患者血浆AngⅡ水平差异无统计学意义(P>0.05)，对照组血管活性肽高于治疗组(P<0.05)。治疗12周后，两组患者血浆血管活性肽水平较治疗前升高、AngⅡ水平较治疗前降低，且治疗组患者血浆血管活性肽水平高于对照组、AngⅡ水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血浆血管活性肽 和AngⅡ水平比较(x±s)

2.4 两组患者疗效比较 治疗12周后，治疗组患者的总有效率为98.08%(51/52)，高于对照组的82.00%(41/50)(χ2=5.743，P=0.017)。见表4。

表4 两组患者疗效比较[ n(%)]

3 讨 论

长期持续高血压可使肾小球囊内压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，从而导致肾实质缺血，肾单位减少，如何防治高血压病肾病仍是当前临床亟待解决的医学难题。研究显示，治疗高血压肾病的关键在于控制血压，奥美沙坦通过选择性地阻断AngⅡ与AngⅡ1型受体结合，拮抗AngⅡ的收缩血管作用，并抑制AngⅡ对肾素分泌的负反馈调节，使血浆肾素活性增强，降低患者血压；同时奥美沙坦具有扩张血管的作用，可抑制尿蛋白漏出，改善肾脏滤过功能[9]。越来越多的研究证实[2,6,8]，单一药物治疗高血压肾病的效果并不理想，加之大多数高血压老年患者治疗过程中血压控制不佳会导致肾小球动脉狭窄硬化，进一步加重病情[10]。

瑞舒伐他汀是一种他汀类降脂药物，属于3-羟基-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂，能够减少斑块内脂质和血栓发生，升高高密度脂蛋白并降低低密度脂蛋白和血压水平，效果优，安全性好[11]。此外，瑞舒伐他汀钙还具有抗炎、免疫调节作用，可通过改善肾血流动力学保护肾动脉血管内皮细胞功能；也可拮抗肾脏单核细胞聚集、系膜细胞过度增殖及基质聚集，以改善肾组织的缺血缺氧状态以及肾脏功能等[12]。

本研究结果显示，治疗12周后，两组患者的收缩压和舒张压下降(P<0.05)，说明瑞舒伐他汀钙和奥美沙坦都可有效地降低老年原发性高血压肾病患者的血压水平。治疗12周后，两组患者的血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)，提示瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦治疗老年原发性高血压肾病，在降低尿蛋白量和改善肾功能方面较单纯使用奥美沙坦优势更显著。治疗12周后，治疗组的总有效率高于对照组(P<0.05)，提示瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦治疗老年原发性高血压肾病较单纯使用奥美沙坦效果更佳。

血管活性肽是一种心血管活性肽，广泛分布于心脏、肾脏、中枢神经系统等，尤其在血管内皮细胞、平滑肌细胞中含量较高。血管活性肽通过与AngⅡ1型受体相关受体蛋白结合，扩张血管并参与血压调控；也可通过旁分泌作用于心肌细胞、血管平滑肌细胞，促进心肌收缩、调节血管张力[13-14]。AngⅡ是一种缩血管肽类激素，能够引起血管的强烈收缩，其加压活性相当于肾上腺素的10～40倍，也能够促进肾上腺皮质醛固酮-去甲肾上腺素-交感神经递质分泌，提高血压[15]。AngⅡ也是肾组织损害的始动因子，其通过收缩肾血管以降低肾脏的血流量，从而提高肾小球毛细血管内压，最终损害肾组织[16]。研究显示，高血压早期肾损伤患者的血浆血管活性肽水平减少而AngⅡ水平增加，且血浆血管活性肽、Ang Ⅱ水平分别与尿微量清蛋白/尿肌酐比值呈负、正相关[5]。周丽丽等[17]的研究结果也显示高血压早期肾损害人群血管活性肽水平减少，且血管活性肽与Ang Ⅱ之间存在负相关关系。本研究结果显示，治疗12周后，两组患者血浆血管活性肽水平较治疗前升高、AngⅡ水平较治疗前降低，且治疗组患者血浆血管活性肽水平高于对照组、AngⅡ水平低于对照组(P<0.05)。提示瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦可能通过调节血浆血管活性肽和AngⅡ水平，对老年原发性高血压肾病发挥肾脏保护作用。

综上所述，瑞舒伐他汀钙联合奥美沙坦治疗老年原发性高血压肾病可有效地控制血压，改善肾功能，提高疗效，且能够上调血浆血管活性肽水平及抑制AngⅡ水平。