体外冲击波联合针刀治疗股骨头缺血性坏死的临床观察

黄建军,李建伟,张景春

(山西省中医院,山西 太原030012)

股骨头缺血性坏死指由于各种原因导致股骨头血供障碍,使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象。股骨头缺血性坏死若不进行及时有效治疗,约80%以上患者可能发展为股骨头坏死塌陷,最终须行人工髋关节置换[1]。由于人工髋关节寿命和相关后续问题,对中青年股骨头缺血性坏死患者的中早期进行及时有效的保髋治疗尤为重要。本研究采用骨科体外冲击波联合针刀治疗60例国际骨循环学会(ARCO)Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者,取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月山西省中医院骨关节科收治的60例非创伤性ARCOⅠ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组(39髋)男13例,女17例;平均年龄(40.2±5.50)岁;ARCOⅠ期17例,ARCOⅡ期13例。观察组(41髋)男12例,女18例;平均年龄(38.6±5.20)岁;ARCOⅠ期18例,ARCOⅡ期12例。两组患者年龄、性别、患髋、患髋ARCO分期等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《股骨头坏死临床诊疗规范》2015版诊断标准[2],有或无高危因素,有或无临床症状和体征,符合下述内容之一即可诊断。①X线片：坏死灶被硬化带包绕;节段性塌陷;新月征;股骨头塌陷但关节间隙维持。②MRI：T1WI呈带状低信号;T2WI呈双线征;T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带;T2WI抑脂：股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI呈带状低信号。③CT：轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;ARCOⅠ～Ⅱ期;年龄18～60岁;无明确体外冲击波及针刀治疗禁忌证;签署知情同意书。

1.4 排除标准 孕妇或未成年人;体外冲击波治疗区皮损者;合并肿瘤及其他严重疾病者;不能有效配合者;治疗期间采用其他方法治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予体外冲击波治疗。以患侧坏死区为靶点,在前、后、外3个点进行治疗,每点以0.4 mJ/mm2能流密度冲击治疗1 500次(体外冲击波型号：EMS Swiss Dolor clast MP100)。每周治疗1次,治疗6个月。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合针刀治疗。体外冲击波治疗后行针刀治疗。患者取健侧卧位,常规消毒铺单,以患侧腹股沟中点外下方各2 cm处及大粗隆顶点为进针点,以0.5%盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司,国药准字H37022839,10 m L∶0.2 g)局部麻醉。手持1.0 mm×80 mm汉章针刀在超声定位下进针,前方进针点避开股动脉垂直进入,外侧进针点沿股骨颈解剖方向进入,行关节囊减压,有明显活动功能受限者可酌情松解髋外旋外展及内收肌群。治疗后第2日开始非负重髋关节活动功能及下肢肌力锻炼;治疗后6个月内活动需拄双拐,禁负重。每周治疗1次,治疗6个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗6个月后随访复查,比较两组患者髋关节疼痛程度和髋关节功能。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评定,总分为0～10分,疼痛程度与评分呈正相关;髋关节功能采用髋关节功能评分(Harris)评定,总分0～100分,关节功能与评分呈正相关。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 治疗6个月后,两组患者VAS、Harris评分均明显优于治疗前(P＜0.05),且观察组均明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组非创伤性国际骨循环学会Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者治疗前后疼痛评分及髋关节功能评分比较(分,±s)

表1 两组非创伤性国际骨循环学会Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者治疗前后疼痛评分及髋关节功能评分比较(分,±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

Harris评分治疗前 治疗后观察组 30 6.61±1.15 2.56±1.18△▲ 66.20±6.25 90.20±3.15△▲对照组 30 6.55±1.11 3.38±1.64 64.35±1.25 80.15±5.12组别 例数 VAS评分治疗前 治疗后

4 讨论

目前,股骨头缺血性坏死病因尚未明确,股骨头骨组织缺血是发生股骨头坏死的关键因素。解剖显示股骨头血供特殊,动脉分布少而纤细,缺乏侧支循环,静脉血管稀少、狭长,容易堵塞[3]。各种原因导致股骨头循环血供异常时,动脉血供减少或丧失,静脉回流受阻,导致股骨头及髋关节囊内循环阻力增高,髓内及囊内压力异常升高,进一步加重循环堵塞,导致股骨头部位骨细胞代谢内环境破坏,继发骨细胞和软骨细胞坏死,最终发展为股骨头缺血性坏死。临床认为股骨头血供异常是继发股骨头缺血性坏死整个过程的病理基础,恢复股骨头循环血供是临床治疗的关键。

股骨头缺血性坏死中早期保髋治疗受到临床医师广泛关注,在非手术保髋治疗方法中针刀和骨科体外冲击波治疗在临床广泛应用。VULPIANI等[4]采用体外冲击波治疗36例早期股骨头缺血性坏死患者并随访2年,结果显示,采用体外冲击波治疗ARCOⅠ～Ⅱ期患者,在预防坏死区进展塌陷和控制疼痛方面有较好疗效。李泰贤等[5]通过针刀松解髋关节周围软组织,能减轻髋关节腔内动静脉循环压力,改善股骨头血供及髋关节功能。

本研究对临床不愿接受中早期手术保髋治疗的患者,采取体外冲击波联合针刀治疗,取得了满意的效果。治疗6个月后,两组患者VAS、Harris评分均明显优于治疗前(P＜0.05),且观察组均明显优于对照组(P＜0.05)。此外,本研究60例患者在观察周期内髋关节X片均未显示病情显著加重及股骨头塌陷。

临床中早期手术保髋治疗重视股骨头髓芯减压[6],但考虑医源性软骨损伤会导致关节滑液流入骨性腔隙稀释骨生长因子,降低细胞诱导骨愈合过程[7],因此本研究在非手术保髋治疗前提下采用针刀行髋关节囊减压。在肌骨超声定位下针刀松解能减轻囊内压力,有利于缓解动脉血供阻力和静脉回流阻力,但对严重外伤性及股骨头缺血性坏死后期动脉血供完全丧失的患者效果不明显,因此本研究中患者为非创伤性的ARCOⅠ～Ⅱ期患者。相关报道显示,体外冲击波疗法能增加人骨形态发生蛋白2和血管内皮生长因子等m RNA和蛋白质表达[8-9]。血管内皮生长因子能刺激血管内皮细胞增殖,促进血管新生,改善局部血供;人骨形态发生蛋白2可动员骨祖细胞,促进成骨细胞分化,诱导骨的形成[10]。本研究在行体外冲击波治疗后,再行针刀髋关节囊内减压,能更加有效地改善股骨头髓内代谢环境,改善循环血运,刺激血管生成,促进坏死骨吸收和新骨生成。因此,体外冲击波和针刀联合治疗ARCOⅠ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死疗效满意,适用于股骨头缺血性坏死中早期的非手术保髋治疗。