生化指标与股腘动脉慢性完全闭塞病变支架内再狭窄相关性分析

陈 英

下肢动脉粥样硬化闭塞症（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）好发于股腘动脉，常导致间歇性跛行和肢体缺血，甚至截肢［1-2］。尽管在外周血管疾病介入治疗中无植入观念——药物涂层球囊已得到越来越多专家认可［3］，但对于长段慢性完全闭塞（chronic total occlusions，CTO）病变，经皮血管内支架植入术仍是主要治疗方法［4］，然而术后支架内再狭窄（ISR）发生率较高使支架应用受到限制［5］。尽管ISR发生原因已有深入研究，可能是球囊收缩后即出现弹性回缩、血管壁损伤引发内膜增生及远期负性重构的缘故，但未完全阐明。血生化指标是一种常见、易获得的标志物［6］，既往研究发现肝素辅助因子Ⅱ活性［7］、血清 β2 微球蛋白［8］、中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）［9-10］与 LEAOD 介入治疗术后ISR相关，但对其他生化指标研究仍然不足。本研究旨在探讨生化指标与股腘动脉CTO病变血管内支架植入术后1年发生ISR的相关性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2015年1月葫芦岛市中心医院采用血管内支架植入术治疗股腘动脉CTO患者临床和影像学资料。患者纳入标准：①Rutherford分级2～5级；②下肢动脉CTA或DSA证实股腘动脉长段闭塞（5～20 cm）。排除标准：①伴发肿瘤、感染、血液疾病、肝胆系统和胰腺疾病等影响检测指标准确性的疾病；②资料不完整。

随访时间为1年。ISR诊断标准：股腘动脉CTO支架植入术后再次出现下肢动脉缺血症状，下肢动脉CTA、DSA显示支架中再次出现狭窄（＞50%）或闭塞。

1.2 方法

收集患者入院24 h内常规实验室生化指标，如血小板计数（PLT）、平均血小板容积（MPV）、血小板压积（PCT）、血小板分布宽度（PDW）、NLR、胆汁酸（BA）、总胆红素（TB）、血清肌酐（SCr）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的检测结果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。独立样本t检验、χ2检验比较两组间差异，logistic回归分析法分析生化指标与股腘动脉CTO支架植入术后ISR相关性，受试者工作特征曲线（ROC）分析相关指标对术后发生ISR的预测效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入123例接受血管内支架植入术股腘动脉CTO患者。根据随访期间是否发生ISR分为ISR组（n=67）和非ISR组（n=56）。两组患者性别、年龄、伴发疾病以及Rutherford分级、病变长度间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

单因素分析显示，与非ISR组相比，ISR组MPV 升高（8.7 fL对8.5 fL）、TB 降低（9.8 μmol/L对12.4 μmol/L）、TG 升高（2.4 mmol/L 对 1.5 mmol/L），差异均有统计学意义（P＜0.05）；其他生化指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。 MPV、TB、TG 多因素分析结果显示，TB是股腘动脉CTO患者支架植入术后发生ISR的独立影响因素（P=0.001），见表3。

表2 两组生化指标比较

表3 Logistic回归分析股腘动脉CTO支架植入术后ISR影响因素

ROC分析TB对股腘动脉CTO病变支架植入术后发生ISR的预测能力，结果显示曲线下面积为0.683（95%CI=0.589～0.776），灵敏度为 85.7%，特异度为49.3%，截点值为8.60（图1）。根据该截点值分为TB＜8.60组、TB≥8.60组，ISR发生率分别为81.0%（34/42）、40.7%（33/81）（P＜0.001）。

图1 ROC分析TB对ISR预测

3 讨论

股腘动脉CTO患者支架植入术后发生ISR，主要与血管壁弹性回缩、新生血管内膜过度增生、细胞外基质沉积所致血管壁重塑等有关［11-12］。随着抗血小板药物常规应用和支架性能改良，血管壁弹性回缩所致早期ISR发生率逐渐下降，但内膜过度增生所致远期ISR发生率仍居高不下［13］。既往文献报道，股腘动脉支架植入术后1年内ISR发生率高达20%～50%［14］。因此，明确股腘动脉CTO患者支架植入术后ISR发生的影响因素，并给予预防性干预，可降低ISR风险，改善患者预后。研究表明，生化指标与股腘动脉疾病介入治疗术后存在相关性，但研究仍较局限［15-17］。本研究分析了多种生化指标对股腘动脉CTO患者支架植入术后发生ISR的影响。

支架植入过程中损伤血管内皮，致使其功能紊乱，促进炎性反应，进一步导致内膜增生和ISR发生［18-20］。NLR是一种易获取、可靠和可重复的生物标志物［21］，并代表全身炎性反应状态，其与下肢动脉疾病的关系已有研究。Chang等［10］分析术前NLR与股腘动脉CTO患者支架植入术后ISR相关性，结果表明术前NLR是股腘动脉CTO患者支架植入术后发生ISR的独立预测因子。本研究中两组NLR并无明显差别，这可能与样本量大小存在一定关系，因此需要进一步验证。

胆红素具有抗氧化、抑制炎症和舒张血管的作用［22］。最近一项meta分析显示，血清TB水平升高可增加急性心肌梗死患者出现严重心血管不良事件和死亡风险［23］。然而动物模型研究显示，胆红素可抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，抑制内膜增生［24］。研究表明血清TB是冠状动脉ISR独立预测指标，TB升高患者与低TB患者相比，ISR发生率降低，为冠状动脉支架植入术中胆红素涂层支架应用提供了额外支持［25］。本研究经单因素和多因素分析均显示，股腘动脉CTO患者外周血TB是支架植入术后ISR的独立预测因子，术前TB较高可明显降低术后1年发生ISR风险，表明TB对ISR具保护作用。股腘动脉CTO患者TB较低，术后ISR发生率更高。但具体作用机制还需进一步研究证实。

血小板通过慢性炎症诱导血管细胞增殖和分化影响血管壁重塑［26］。MPV可反映血小板活化程度，血小板体积增加可影响血小板聚集、血栓素合成和β-血栓球蛋白释放增强以及黏附分子表达上调［27-28］。MPV被证明可预测冠状动脉介入治疗后心脏死亡或主要心血管不良事件［29］。本研究中股腘动脉CTO患者MPV升高可促使支架植入术后发生ISR，但在多因素分析中MPV并非独立预测因子，因此还需进一步研究证实。

血脂异常参与动脉粥样硬化发展过程。研究表明血脂控制不佳可推动内膜增生过程，与冠心病介入治疗术后发生ISR密切相关［30-32］，其在股腘动脉CTO病变发生ISR中的作用尚不完全清楚。本研究中ISR组TG水平明显高于非ISR组，表明血脂水平增高可加快股腘动脉CTO病变发生ISR进程，因此血管内支架植入术后有效控制血脂水平可改善患者预后。

本研究局限性在于是一项回顾性、非随机研究，样本量较小，研究结果仅适用于纳入患者样本，能否广泛应用于临床还需要进一步证实；随访时间较短，生化指标与远期主要通畅率间关系仍有待确定。

常规生化指标在股腘动脉CTO病变中具有较高的应用价值。本研究表明TB可能是股腘动脉CTO血管内支架植入术后发生ISR的保护因素，MVP和TG可能是其危险因素。但这一结论尚需随机对照试验研究进一步验证。