生脉散合炙甘草汤对小儿支原体肺炎合并心肌损伤的影响及部分机制

吴俊健　刘新红　刘新平

摘要 目的：探討生脉散合炙甘草汤对小儿支原体肺炎合并心肌损伤的影响。方法：选取2016年11月至2018年11月德州市中医院东院区收治的支原体肺炎合并心肌损伤患儿80例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组常规西药治疗，观察组在对照组基础上加用生脉散合炙甘草汤治疗，2组患者均连续治疗1周。观察2组治疗前后心肌酶谱、症状积分、炎性反应递质，并行组间比较。收集2组患者临床症状消失时间、住院时间并行组间比较，评估2组患者临床疗效并行组间比较。结果：观察组在中医证候积分改善、心肌酶谱指标改善、炎性反应递质改善较对照组更具优势，且观察组患者临床症状改善时间较对照组缩短，而临床治疗总有效率则明显较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：生脉散合炙甘草汤能改善小儿支原体肺炎合并心肌损伤心肌功能，抑制炎性反应，缩短症状时间，从而提高疗效。

关键词 生脉散;炙甘草汤;小儿;支原体肺炎;心肌损伤;疗效;心肌酶谱;心肌功能;症状积分;炎性反应递质

Study on Effects and Some Mechanisms of Shengmai Powder Combined with Zhigancao Decoction on Mycoplasma Pneumonia Complicated with Myocardial Injury in Children

WU Junjian1，LIU Xinhong1，LIU Xinping2

（1 Department of Pediatric，Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong Province，East Hospital，Dezhou 253000，China; 2 Department of Pediatrics，Shandong Dezhou Maternal and Child Health Hospital，Dezhou 253000，China）

Abstract Objective：To explore the effects of Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction on mycoplasma pneumonia with myocardial injury in children.Methods：A total of 80 children with mycoplasma pneumonia and myocardial injury admitted to Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong Province，East Hospital，from November 2016 to November 2018 were randomly divided into a control group and a study group，with 40 cases each group.The control group was treated with conventional Western medicine，and the study group was treated with Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated for 1 week.Before and after treatment，myocardial enzyme spectrum，symptom score and inflammation index were observed and compared between the parallel groups.The time of clinical symptom disappearance and hospitalization were collected and compared between the parallel groups.Results：The study group had more advantages than the control group in the improvement of TCM syndrome score，myocardial enzyme spectrum index improvement and inflammation index improvement，and the improvement time of clinical symptoms in the study group was shorter than that in the control group，while the total effective rate of clinical treatment was significantly higher than that in the control group，and the differences between the groups were statistically significant （ P<0.05）.Conclusion：Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction can improve children with mycoplasma pneumonia and myocardial injury function，inhibit inflammation，shorten the symptom time，and improve the curative effects.

Keywords Shengmai Powder; Zhigancao Decoction; Children; Mycoplasma pneumonia; Myocardial injury; Therapeutic effects; Myocardial zymogram; Myocardial function; Symptom score; Inflammatory factors

中图分类号：R289.5;R563.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.018

小儿支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性肺部感染性疾病，是儿科常见呼吸系统疾病之一，占小儿呼吸道感染1/3，近些年有逐年升高趋势。支原体已成为小儿非细菌性肺炎最常见病原体，支原体感染会引起发热、咳嗽等呼吸道症状，也会有很多肺外并发症，如心肌损害、心肌炎等，而心肌损伤也是最常见肺外并发症[1]。其临床症状轻重不一，轻者表现为心肌酶谱增高，患者心率增加，而心电图正常，严重者会出现心源性休克、心力衰竭等。目前对支原体肺炎并心肌损伤在治疗上以抗感染和营养心肌为主，营养心肌最常用药物是磷酸肌酸钠和二磷酸果糖，但磷酸肌酸钠说明书中注明“儿童用药尚不明确”，二磷酸果糖说明书注明“营养于低磷酸血症”。限制其药物广泛运用[2]。

中医学将此病归属为“心悸”“怔仲”范畴，小儿肺脏娇嫩，藩篱不蔽，易受外邪侵袭，若调护失当，外邪从口鼻而入，首当袭肺，肺主治节，肺气不利则肺失治节。又小儿体属纯阳，内热炽盛，患儿往往高热不退，因气为阳，热为阳邪，热致气郁，两者相会协同作用下热越炽盛，故临床上有发热、气急喘促等表现。外邪入里，蕴结于心，则毒热之邪痹阻心脉，脉道不通则痰瘀互结，病情进展则耗气伤阴[3]。故在治疗上要注重益气养阴、活血通脉。本研究采用生脉散合炙甘草汤治疗支原体肺炎合并心肌损伤取得很好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2018年11月德州市中医院东院区收治的支原体肺炎合并心肌损伤患儿80例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组中男23例，女17例;年龄2～13岁，平均年龄（5.62±1.44）岁;体质量指数15.3～20.24 kg/m2，平均体质量指数（17.57±3.12）kg/m2;病程3～18 d，平均病程（8.83±1.24）d。观察组中男24例，女16例;年龄3～12岁，平均年龄（5.64±1.45）岁;体质量指数15.5～20.31 kg/m2，平均体质量指数（17.61±3.14）kg/m2;病程4～19 d，平均病程（8.86±1.26）d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本方案经医院伦理委员会审核批准实施[伦理审批号：2016年（伦）审第17号]。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为“心悸”，证型为气阴两虚证，主症为心悸、胸闷、胸痛、气短、乏力，次症为自汗或盗汗，舌质红，脉细数无力或结代[5]。

1.3 纳入标准

1）符合中医、西医双重诊断标准。西医支原体肺炎诊断标准为以发热、咳嗽为主要表现，肺部听诊双肺呼吸音粗，胸片提示为肺炎，肺炎支原体滴度≥1∶160。心肌损伤诊断标准为急性、慢性心功能不全，有奔马律或心包摩擦音，心脏扩大，心电图有严重心律失常，或明显ST-T改变或低电压，发病早期CK-KB增高，心肌同位素扫描阳性[4]。2）年龄2～16岁，性别不限;3）病史资料完整，4）患者签署知情同意书;5）受试者能配合治疗。

1.4 排除标准 1）合并心力衰竭、严重心律失常或高热者;2）存在甲状腺功能亢进、风湿性心脏病、中毒性心肌炎、冠心病等;3）合并严重肝肾功能损害、造血系统疾病等原发性疾病;4）对治疗药物过敏者。

1.5 剔除与脱落标准

1）不能坚持治疗、自行退出者;2）出现突发事件，不能完成试验者。

1.6 治疗方法 对照组常规西医治疗，予以阿奇霉素（浙江华润三九众益制药有限公司，国药准字H20084458）1片/d，连续1周。能量合剂即三磷酸腺苷二钠注射液（宜昌三峡制药有限公司，国药准字H42022149）2 mL、辅酶A（辅仁药业集团有限公司，国药准字H20068109）200 U、维生素C注射液（多多药业有限公司，国药准字H23020290）加入5%葡萄糖注射液（四川太平洋药业有限责任公司，国药准字H51023965）250 mL，靜脉滴注，1次/d，连续1周。观察组在对照组基础上加用生脉散合炙甘草汤治疗。药物组成有炙甘草9 g、生姜6 g、桂枝6 g、人参4 g、生地黄9 g、阿胶6 g、麦门冬9 g、麻仁6 g、五味子6 g、大枣1枚。以上药物水煎煮，取汁100 mL，分早晚2次服完，连续治疗1周。另外随症加减，如痰多加瓜蒌、川贝母、胆南星各6 g;咳嗽明显加紫菀、款冬花、百部各5 g;纳差加焦三仙各5 g;大便干结加莱菔子、火麻仁各6 g;兼水饮加葶苈子、泽泻各6 g;胸胁胀痛加郁金、陈皮各6 g。

1.7 观察指标 1）2组相关指标消失时间比较：观察2组咳嗽消失时间、发热消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间变化并比较，咳嗽消失时间为患儿从住院开始至咳嗽停止时间;发热时间为入院至体温平稳在37 ℃以下时间;肺部啰音消失时间为住院起至听诊肺部干、湿啰音消失时间;住院时间为入院至出院时间。2）2组心肌酶谱等指标：观察2组治疗前、治疗后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌红蛋白（Mb）、肌钙蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）变化并比较。空腹抽取静脉血3 mL，加0.1 mL肝素抗凝，采用全自动化分析仪检测心肌酶谱，采用电化学发光检测Mb、cTnI，采用酶联免疫吸附法检测GPBB。3）2组炎性反应递质指标比较：观察2组治疗前、治疗后IL-6、CRP变化并比较。IL-6采用罗氏Ce600型全自动电化学发光免疫分析仪进行，CRP采用全自动蛋白分析仪进行检测。4）2组中医证候积分比较：观察2组治疗前、治疗后胸闷憋气、心悸、胸痛、头晕乏力、恶心呕吐症状积分变化并比较。按病情轻重分别计为0分、2分、4分、6分，分数越高则症状越重[6-9]。

1.8 疗效判定标准 痊愈为临床症状体征消失，心肌酶谱恢复正常，疗效指数≥80%;显效为主症明显改善，次症消失或好转，疗效指数≥67%;有效为主症好转，次症消失或好转，疗效指数≥33.3%;无效为未达到上述标准者。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者相关症状消失时间比较 观察组在咳嗽消失时间、发热消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间上均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者心肌酶谱指标比较 治疗前2组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb、cTnI、GPBB较治疗前则均显著下降（P<0.05），治疗后观察组各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者炎性反应递质指标比较 治疗前2组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组IL-6、CRP较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者症状积分比较 治疗前2组症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组胸闷憋气、心悸、胸痛、头晕乏力、恶心呕吐症状积分较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上各积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者疗效比较 见表5，治疗后观察组痊愈率、治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

支原体感染并心肌损伤其病理特征为心肌细胞变性，严重者会累及心包和心内膜，多由支原体感染引起，因小儿为稚陰稚阳之体，正气未充，故心肌损伤好发于儿童[10]。中医学将此病归属为“心悸”“怔仲”范畴，古籍称“凡温热之病，四五日之后，热入里，内热腹满者，宜下之，若热未入里，而下之早也，里虚气逆，热结胸上，则胸痞而短气”。心藏神而恶热，小儿体性多热，若感风邪，风热搏于脏腑，内乘以心，则神志欠佳。小儿为稚阴稚阳之体，易感受风邪，风热邪气蕴结于心，则病邪不去，毒热之邪痹阻心脉、脉道不通，则痰瘀互结，久则耗气伤阴[11]。

生脉散联合炙甘草汤中，生脉散是治疗气阴两虚证之要方，具有益气生津、敛阴止汗功效，方中以人参为君，人参味甘性温，具有补益肺气、生津益智功效;麦门冬养阴润肺、清热生津，为臣药，和人参配伍能加强益气养阴功效[13];五味子性酸，具有收敛肺气、生津止渴功效，为佐药。三药合用具有补、润、敛作用，气津得复，汗止阴寸，脉气得充[14]。炙甘草汤具有益气滋阴、养血复脉功效，方中以炙甘草、生地黄为君药，以人参、大枣、阿胶、火麻仁、麦门冬为臣药，以生姜、桂枝为佐药。炙甘草味甘，归肺胃经，具有补益脾气、润肺止咳、清热解毒、缓解止痛功效，能调和药性。生地黄味甘，具有清热滋阴生津、养血功效[15]。人参能补五脏、安精神、定魂魄、除邪气、止惊悸。桂枝解表和营血，补虚调阴阳;麦门冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦。五味子敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神;火麻仁润肠通便;阿胶补血止血、滋阴润肺[16]。

现代药理学认为，生脉散能兴奋心肌，加强心肌收缩力，恢复心排血量，能改善微循环，增强机体免疫力，促进损伤恢复，能加强心肌细胞营养促进细胞复极化[17]。炙甘草汤能稳定心肌细胞膜，增加心肌细胞能量供应，减少其消耗，增强心肌细胞收缩功能，抑制支原体病毒对心肌细胞损伤，从而保护心肌细胞。

AST主要存在于心肌、肝、骨骼肌、心等组织细胞中;α-HBDH是含有H亚基的LDH同工酶，其活性和LDH活性具有高度一致性;LDH存在于机体所有细胞的胞质液中，各组织含量中依次为骨骼肌、心肌;CK有3个型号同工酶，分别是CK-BB、CK-MB、CK-MM，CK-MB主要存在于心肌中，少量存在于骨骼肌中，可见心肌酶谱对心肌损伤的特异性不是特别高[18]。

支原体是介于病毒和细菌之间的微小病原微生物，是儿童呼吸道感染常见病原体，其是心肌和骨骼肌合成的一种含亚铁血红素低分子蛋白，心肌Mb是心肌一种色素蛋白，其中亚铁血红素和氧可逆性结合，在局部贮存和输送氧气，当心肌细胞受损时会影响细胞膜结构和功能缺陷，造成心肌Mb渗出而释放到血液中，其对心肌损伤敏感性、特异性很高[19]。cTnI存在于心肌肌原纤维肌丝上收缩调节蛋白，其在调节心肌收缩过程粗、细肌丝上发挥重要作用，cTnI作为急性心肌梗死的标志物，特异性高于其他指标，心肌损伤后4～6 h，该指标均显著升高。GPBB是胎儿时期主要同工酶，成年后主要存在于脑、心脏中表达，在其他组织中含量很低。GPBB在心肌细胞中以GPBB糖原复合物形式和肌浆网紧密结合，当心肌损伤后，线粒体内氧化磷酸化受阻，动员糖原分解，释放出游离型GPBB，GPBB以二聚体能随细胞膜通透性增加而快速释放入血，故其对心肌损伤特异性高[20]。

综上所述，经生脉散联合炙甘草汤治疗后，患者在临床症状恢复时间明显缩短，住院时间减少，症状积分显著下降，IL-6、CRP显著下降，这足说明该药物能很好抑制炎性反应，提高疗效，究其原因，可能和改善心肌功能、减少心肌损坏有关。因CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb、cTnI、GPBB等心功能指标均显著下降。且中医药治疗安全性高，对患儿无不良反应，值得临床应用。

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（2019-03-19收稿 责任编辑：杨觉雄）

基金项目：山东省中医药科技发展计划项目（2015-477）作者简介：吴俊健（1982.11—），女，硕士，主治医师，研究方向：中医及中西医结合儿科，E-mail：hgfdtsa@163.com