武汉市56例重型及危重型新型冠状病毒肺炎临床诊疗分析

何炯明,张 倬,刘 冲,朱 丽,熊 飞

(武汉市第三医院胸外科,湖北 武汉 430000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)简称“新冠肺炎”,现已证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病,传染性强,人群普遍易感。可以确定的新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播[1]。武汉市第三医院胸外科从2020年2月18日开始收治新型冠状病毒肺炎确诊重型和危重型病例56例(其中33例重症患者,23例危重症患者),死亡8例。研究通过该56例重型和危重型患者的临床资料,分析流行病学及临床特征,以期为新型冠状病毒肺炎的诊疗提供有价值的参考意见。

1 资料与方法

1.1 病例选择

研究收集2020年2月18日—3月5日武汉市第三医院感染科集中隔离收治的56例新冠肺炎重型和危重型患者,进行了流行病学调查,收集患者的一般临床资料,如性别、年龄、临床症状、既往病史和并发症等。

1.2 诊断标准

符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中诊断为重型和危重型患者[2]。重型:符合下列任何一条:①呼吸窘迫,呼吸率(RR)≥30次/min;②静息状态下,指氧饱和度≤93%;③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型:符合以下情况之一者:①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭,需ICU监护治疗。

1.3 纳入标准

①入院前确诊为新冠肺炎;②诊断分型为重型和危重型,剔除轻型和普通型。

1.4 数据分析

上述病例所统计的相关数据使用SPSS23.0软件进行处理,计数资料采用卡方检验,以α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2.1 流行病学特点

56例患者中男性34例,女性22例;年龄最小者35岁,最长者98岁,平均年龄(58.5±17.6)岁,均为武汉居民。基础疾病患者39例:糖尿病12例,高血压病20例,心肌损伤(包括冠心病+心功能不全)21例,恶性肿瘤1例,肝病1例,脑血管病13例,肺气肿、慢阻肺18例,肾病2例。两组患者均在性别、年龄、基础疾病的差异上无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 临床特点

新冠肺炎重型和危重型患者入院时相关实验室临床检验结果各存在异常,如白细胞异常(升高或降低)、电解质异常,血气分析显示呼吸衰竭,甚至表现为休克;胸部CT显示重型和危重型患者双肺多呈弥漫性密度不均匀增高,以肺外带明显,各叶见多发斑片状密度增高影,大部分呈磨玻璃样密度,个别显示部分肺实变。两组患者在血气分析检查上的差异有统计学意义(P<0.05),其他相关检查差异无统计学意义 (P>0.05),详见表2。

表2 患者临床表现

2.3 治疗方案及预后

(1) 抗病毒治疗 所有新冠肺炎患者入院后给予口服阿比多尔(0.2 g/次,Bid),单用或联用洛匹那韦、利托那韦(每粒200 mg/50 mg,2粒/次,Bid)等,疗程为1～2周。两组患者在抗病毒治疗上的差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 抗病毒治疗

注:缓解或好转指标为热退,呼吸困难减轻,临床化验指标趋于正常,胸部CT影像学表现肺部炎症逐渐吸收等,反之为病情加重。

(2) 免疫治疗 重型患者5例、危重型患者23例使用少量激素(甲泼尼龙40 mg/次,Qd,总疗程3～7日);两组中6例患者免疫球蛋白调节免疫治疗;两组中95.2%的患者同时联合使用中药或中成药,如莲花清瘟颗粒或胶囊、疏风解毒胶囊和中药汤剂[3-4]。中药汤剂根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中的方案调整[2]。

(3) 磷酸氯喹治疗 重型6例患者(治疗期间病情无明显改善或加重)使用磷酸氯喹治疗,均缓解好转;危重型10例患者使用磷酸氯喹治疗,2例好转,8例死亡。磷酸氯喹剂量为:体质量50 kg以上者,每次500 mg,每日2次,疗程7 d;体质量50 kg以下者,第1～2天每次500 mg,每日2次,第3～7天每次500 mg,每日1次,疗程7 d。两组患者在磷酸氯喹治疗上的差异有统计学意义(P<0.05),详见表4;两组患者在磷酸氯喹治疗上的不良反应差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表4 磷酸氯喹疗效

注:缓解或好转指标为热退,呼吸困难减轻,临床化验指标趋于正常,胸部CT影像学表现肺部炎症逐渐吸收等,反之为病情加重。

表5 磷酸氯喹不良反应

(4) 呼吸支持治疗 两组患者均给予心电监护,持续氧气吸入:重型组10例给予无创通气,危重型组12例给予无创通气,3例给予气管插管,2例给予气管切开。治疗期间及时复查血气分析,积极进行呼吸道管理,如吸痰、雾化、分泌物培养等。两组患者在呼吸治疗上的差异有统计学意义(P<0.05),详见表6。

表6 呼吸支持治疗

(5) 慢性基础疾病及并发症治疗 慢性基础疾病及并发症患者中糖尿病12例,高血压病20例,心脏病(包括冠心病+心功能不全)21例,脑血管病13例,肺气肿、慢阻肺18例。两组患者在心脏病、肺疾病上的差异有统计学意义(P<0.05);两组患者在心肺并发症的干预治疗上有统计学意义(P<0.05);重型组无患者死亡病例,危重型组23例患者,死亡8例,两组患者在死亡率上的差异有统计学意义(P<0.05),详见表7。

表7 慢性基础疾病及并发症治疗

(6) 胸部CT影像学表现及治疗效果分析 重型和危重型新冠肺炎患者胸部CT多显示双肺多呈弥漫性密度不均匀增高,间质性改变,各叶见多发斑片状密度增高影,大部分呈磨玻璃样密度,个别显示部分肺实变,肺结构扭曲,严重时呈“白肺”[5]。图1和图2为两例治疗效果较佳的病例。

3 讨论

新型冠状病毒属于人类冠状病毒,传播途径为呼吸道飞沫传播,也可通过接触传播[5]。新型冠状病毒的受体 ACE2 在亚洲人群肺泡细胞中高表达,肺部可能更容易感染新型冠状病毒。冠状病毒易导致严重下呼吸道感染[6],新冠肺炎患者胸部影像学特点以云雾状和磨玻璃样改变多见,随着病程的进展,病灶增多、范围扩大,累及多个肺叶且病灶进一步变密实[7-9]。

注:女,35岁,危重患者,左为入院时双肺弥漫性改变, 右为治疗后炎性明显吸收好转。图1 危重型新冠肺炎治疗前后胸部CT影像对比 Fig.1 Comparison of chest CT images before and after the treatment on critical type COVID-19

注:男,90岁,重型患者,左为入院时双肺多发斑片样改变, 右为治疗后炎性明显吸收好转。图2 重型新冠肺炎治疗前后胸部CT影像对比 Fig.2 Comparison of chest CT images before and after the treatment on severe type COVID-19

新冠肺炎为单链正股RNA病毒感染所致,病毒变异性强,目前尚无特效针对治疗药物,特别是重型和危重型患者,病情危重、病情变化较快、死亡率高[10]。

治疗上,所有新冠肺炎重型和危重型患者早期给予呼吸改善(包括鼻导管吸氧,面罩吸氧,无创呼吸机等)治疗,必要时行气管插管甚至气管切开治疗,维持患者呼吸功能。在抗病毒治疗的基础上辅以莲花清瘟颗粒、疏风解毒胶囊或中药积极治疗,对血常规提示感染者给予舒普深、莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素治疗;同时密切观察患者病情变化,进行生命体征、SpO2、意识状态及临床常规器官功能评估,积极治疗患者基础疾病,根据病情监测血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学。对于有基础病史的患者,或者治疗期间出现相关严重并发症患者,尤其是心肺功能不佳者,应积极治疗,防止呼吸衰竭、心脏功能衰竭继而诱发全身多器官衰竭,导致患者死亡。

结合研究及临床治疗经验,磷酸氯喹对于重型和危重型患者病情缓解有积极意义,共有16例患者更换使用磷酸氯喹治疗,其中8例患者好转,8例患者死亡,死亡集中在危重型患者。但是,可能受限于治疗病例人次的限制,相关治疗效果是否科学有效需进一步研究观察。磷酸氯喹在使用过程中可能出现头晕、头痛、眼花、食欲减退、恶心、呕吐等不良反应,同时还应注意磷酸氯喹引起的心脏毒性,肝脏毒性,肾毒性等问题。氯喹在高浓度时,可以抑制蛋白、RNA和DAN的合成。目前氯喹可渗入大部分组织,因此其分布容积较大。目前诊疗指南[11]及广东省科技厅及广东省卫生健康委磷酸氯喹治疗新型冠状病毒肺炎多中心协作组发布的专家共识[12]均推荐磷酸氯喹可用于新冠肺炎的治疗。

对患者临床症状的早期、及时、有效干预治疗,对于重型和危重型患者尤为重要,但这类患者多伴有基础疾病、营养不良、免疫力低下等,积极的给予患者提高免疫力,营养支持治疗,对于患者病情的恢复甚至降低死亡率的作用不可忽视。2020年1月30日《LANCET》在线发表的关于武汉金银潭医院确诊的99例新冠肺炎描述性研究中[13],27%的患者接受了静脉注射用人免疫球蛋白治疗,研究认为可增强重症患者抗感染能力。1月25日发布的《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案(V2.0)》[14]中推荐:重症患者依据病情可酌情早期使用人免疫球蛋白:0.25 g/kg/d,疗程3～5 d。

针对新冠肺炎的治疗以抗病毒及对症支持治疗为主,在挽救患者生命方面发挥了重要的作用[15]。(1)维持水电解质平衡,营养支持治疗;(2)辅助吸氧,包括鼻导管吸氧,面罩吸氧,无创呼吸机等治疗,必要时行气管插管甚至气管切开治疗,维持患者呼吸功能;(3)抗病毒治疗的基础上辅以莲花清瘟颗粒、疏风解毒胶囊或中药积极治疗,对血常规提示感染者给予舒普深、莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素治疗;(4)磷酸氯喹治疗,重型6例患者使用磷酸氯喹治疗,均缓解好转;危重型10例患者使用磷酸氯喹治疗,2例好转,8例死亡。所以,对于新冠肺炎重型患者治疗效果更佳;(5)积极治疗基础疾病及并发症,尤其是有心血管疾病和肺基础疾病的患者,防止心功能不全和呼吸衰竭,积极干预治疗,对于患者的治疗有重要意义。

总结目前救治经验,对于重型和危重型患者,医护人员需要适时评估呼吸频率、氧合指数、胸部CT等临床重点观察指标,评估患者病情变化。在对症治疗的基础上,积极防治并发症,预防继发感染,用药期间密切观察患者血气分析、血常规、生化指标,及时评估患者肺功能,心脏、肝脏、肾功能等。同时,心理护理对于患者病情亦有积极影响。积极给予普通给氧、高流量给氧、无创呼吸机、气管插管有创呼吸机辅助呼吸等抢救治疗,必要时行ECMO治疗,均可有效改善患者缺氧状况,从而有助于提高救治成功率。