脊髓损伤肠道功能障碍干预方案的临床应用研究

韦小梅，胡三莲，钱会娟，魏薇萍，王飞燕

1. 上海交通大学附属第六人民医院急诊科，上海 200233；2. 上海交通大学附属第六人民医院护理部，上海 200233

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于创伤、疾病或退化（癌症）造成的脊髓结构、功能的损害，是一种能够引起感觉和运动功能障碍的严重神经系统疾病，也是全球重要的健康和社会问题之一[1-2]。SCI 对肠道神经反射弧的破坏会导致来自肠壁的排便刺激无法上传至大脑，大脑也无法支配效应肌肉做出相应反应，使患者出现便秘、大便失禁、排便时间延长等一系肠道问题，其在创伤性脊髓损伤后慢性期发生率为20%～90%，是SCI 最常见而又容易被忽略的问题，严重限制了患者社交活动并降低了其生活质量[3-4]。前期研究[5]通过循证护理和专家会议的方法构建出了一套科学、系统的脊髓损伤肠道功能障碍干预方案。基于此，本研究旨在通过开展类实验性研究，验证该方案的临床应用效果，为临床对SCI 患者进行肠道功能干预提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2018 年1—12 月入住上海市某康复中心脊髓损伤康复科的80 例脊髓损伤肠道功能障碍患者为研究对象，其中1—6 月入院的40 例患者为对照组，7—12 月入院的40 例患者为干预组。

纳入标准：①经CT 或MRI 确诊为SCI。②采用美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）2011 年制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》评估后，确定存在感觉或（和）运动功能障碍[6]。③符合罗马Ⅲ诊断标准[7]，存在肠道功能障碍。④脊髓休克期结束且病情稳定。⑤年龄≥18 岁。⑥意识清楚，能进行正常的沟通交流。排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能不全。②患有精神疾病不能配合治疗。③存在与SCI 无关的其他慢性肠道疾病。④骶尾部存在Ⅲ～Ⅳ期压疮，患有肛周疾病。⑤治疗过程中出现严重并发症，必须终止肠道功能干预措施。⑥选择手术治疗肠道功能障碍。⑦中途放弃本 研究。

本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会审批通过（伦理编号：YS-2018-128）。所有纳入患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规护理方法 对照组患者采用常规护理方法进行干预。①肠道功能障碍评估：每天评估患者排便情况（是否排便及排便次数）。②对于大便干结或排便困难者，指导其多吃新鲜蔬菜、水果，多喝水，少吃易产气的食物，以防止腹胀。③对于3 d 未解大便或大便干结排便困难者，遵医嘱给予开塞露或口服泻药通便；大便失禁和腹泻者垫纸尿片，及时清除大便，保持肛周皮肤清洁干燥，遵医嘱用药。

1.2.2 脊髓损伤肠道功能障碍干预方案 在干预方案实施前2 周对组员进行脊髓损伤肠道功能障碍干预方案培训，培训内容包括干预方案相关的理论知识和操作技能，培训共3 次，每次2 个学时，培训结束后进行考核，考核合格者方能参与本研究。干预组患者采用脊髓损伤肠道功能障碍干预方案进行干预。①成立方案实施小组：组长为护士长，组员为科室护士。方案实施小组每周组织召开讨论会，责任护士汇报患者肠道功能干预情况，提出存在的问题，并对问题进行分析讨论，制定出解决方案。②方案内容：评估——a. 入院当日，医师对患者SCI平面、肠道功能障碍类型、病史等情况进行评估。b. 责任护士在患者入院24 h 内使用国际脊髓损伤肠道功能基础数据集[8]对患者肠道功能障碍情况进行评估，并在患者住院期间至少每2 周评估1 次，同时每班护士对患者腹围、肠鸣音、饮食及运动情况进行评估。干预——a. 饮食和饮水指导。责任护士根据患者肠道功能障碍类型和肠道功能障碍严重程度，结合患者伤前的饮食习惯及伤后病情对患者提供相应的饮食指导，SCI 早期给予清淡易消化饮食，康复期增加富含纤维素的食物的摄入（每日纤维摄入量25 ～35 g），无腹胀的患者可适当增加产气食物摄入等；根据患者膀胱功能情况制定饮水计划，确保每日饮水量达到1 500 ～2 000 mL，并根据季节变化、患者运动量适当调节。b. 行为干预。为促进肠蠕动，责任护士与主治医师、康复师共同讨论制定患者的活动训练计划，并根据患者功能恢复情况每周进行调整；根据患者之前的排便习惯（包括排便时间、排便方式等），与患者讨论制定排便时间点，指导患者在固定的时间点进行排便，帮助患者建立排便规律，同时指导患者排便前和餐后1 h 进行腹部热敷、腹部按摩、盆底肌功能训练等。c. 排便干预。对于经饮食、液体和行为干预后无法自主规律排便的患者进行排便干预，对T12 及以上平面损伤的患者主要采用手指直肠刺激法，对L1 及以下平面损伤的患者主要采用手抠排便进行干预，必要时遵医嘱给予排便药物。在入院后前2 周，排便干预由护士实施，护士在实施排便干预的同时指导患者和家属干预技术的要点和注意事项等；护士干预和指导2 周后，由患者或家属进行排便干预，护士在旁监督指导，直到患者和（或）家属完全掌握。为了解患者肠道功能训练效果，护士每日下午2 点填写患者肠道护理记录表和肠道功能训练单，同时指导患者和家属肠道护理记录表的使用方法，在患者或家属进行排便干预后使用肠道护理记录表自行记录排便情况。③健康教育：根据患者受伤后所处的不同阶段（脊髓休克期、脊髓休克期结束后至受伤3 个月内、受伤3 个月后）给予SCI 肠道功能相关知识和技术指导。④随访：责任护士在患者出院后定期进行电话随访，直至患者出院后1 年，其中出院后3 个月内每个月随访1 次，3 个月后每3 个月随访 1 次，6 个月后每半年随访1 次，共随访5 次，以了解患者出院后肠道功能障碍情况，并根据患者情况给予针对性的 指导[5]。

1.3 评价指标及工具

1.3.1 一般资料情况 采用自行设计的患者一般资料情况表进行收集，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济收入、付费方式、受伤时间、受伤原因、损伤平面、ASIA 残损分级、ASIA 评分、住院时间等。

1.3.2 肠道功能指标 ①腹胀：患者在过去1 个月中主诉存在腹部胀痛感觉超过4 次。②便秘：患者达到本研究便秘评价标准。③药物依赖：患者在过去1 个月中至少50%的排便需要使用排便药物，即认为患者存在药物依赖。④ 粪便性状：根据Bristol 粪便分型[9]对患者粪便性状进行评估。1 型，颗粒样硬球；2 型，香肠状但表面凹凸；3 型，香肠状但表面有裂痕；4 型，像香肠或蛇一样且表面光滑；5 型，断边光滑的柔软块状；6 型，粗边蓬松块，糊状大便；7 型，水状，无固体块。患者每次排便后进行评分，其 中Bristol 4 ～7 型 记0 分， 3 型 记1 分， 2 型 记2 分， 1 型记3 分，计算过去2 周粪便性状评分的平均值。⑤排便频率：根据患者过去2 周内的排便频率进行评分，其中1 ～2 d/次记0 分，3 d/次记1 分，4 ～5 d/次记2 分，＞5 d/次记3 分。⑥排便时间：卧床患者每次排便时间指从摆放好姿势准备排便到大便清洁完成的时间；使用坐便器或马桶的患者每次排便时间指坐上坐便器或马桶准备排便到完成肛周清洁的时间。患者的排便时间通过持续记录1 周内的每次排便时间，取平均值得出。⑦大便失禁：患者在过去1 个月中持续反复发生非计划和非自主的排便超过3 次，即认为存在大便失禁。⑧大便控制评分：参照改良Barthel 指数计分法[10]对大便控制能力进行评估，总分范围为0 ～10 分；其中，完全依赖为0 分，需极大帮助为2 分，需中等帮助为5 分，需少量帮助为8 分，完全独立为10 分。

1.3.3 患者的生存质量 采用世界卫生组织生存质量测定量表简表[11]（The World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）对患者的生存质量进行调查，该量表包含26 个条目，从生理、心理、社会和环境4 个领域反映个体的生存质量，此外还包含 2 个关于总体健康和总体生活质量的独立性问题；量表条目采用Likert 5 级评分法进行评估，条目最高得分为5 分、最低得分为1 分，总分越高表示患者生存质量越好。郝元涛等[12]对量表的信度研究发现，该量表具有较好的内部一致性、良好的区分效度和结构效度。

1.4 资料收集

由经过统一培训的课题组成员进行收集。因时间限制，本研究资料仅收集至患者出院后1 个月。①肠道功能指标：在患者入院当日、干预后4 周、出院后1 个月进行收集，其中入院当日和干预后4 周的资料现场收集，出院后1 个月资料通过电话方式收集。②生存质量：在患者入院当日和出院前1 d 进行调查。资料收集后，由研究者本人负责资料整理和分析。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。定量资料以±s 表示，采用两独立样本t 检验进行比较；2 组患者不同时间点的定量资料的比较采用重复测量的方差分析。定性资料以频数和百分率表示，采用χ2检验进行比较。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

在本研究中，干预组有2 例患者因身体不适（1 例出现严重骶尾部压疮，1 例出现血压不稳定）终止肠道功能障碍干预，另有1 例中途自愿退出；对照组有4 例患者因病情需要转院治疗，2 例中途自愿退出。最终纳入患者71例，其中干预组37 例、对照组34 例。2 组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义。2 组患者一般资料情况详见表1。

表1 患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information of patients

Continued Tab

2.2 肠道功能指标分析

2.2.1 2 组患者干预前后肠道功能定性指标比较 2 组患者在入院时、干预后4 周和出院后1 个月的各定性指标比较结果详见表2。

表2 2 组患者肠道功能定性指标比较Tab 2 Comparison of qualitative indexes of bowel function between the two groups

2.2.2 2 组患者干预前后肠道功能定量指标比较 2 组患者在入院时、干预后4 周和出院后1 个月的各定量指标比较结果详见表3。

表3 2 组患者肠道功能定量指标比较Tab 3 Comparison of quantitative indexes of bowel function between the two groups

2.3 2 组患者干预前后生存质量比较

结果（表4）显示，入院时2 组患者生存质量间差异无统计学意义；出院前1 d，2 组患者生存质量间差异具有统计学意义（均P＜0.05）；2 组患者出院前1 d 和入院时生存质量差值比较除社会领域外，总分和其他领域间差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 2 组患者生存质量比较Tab 4 Comparison of quality of life scores between the two groups

3 讨论

3.1 脊髓损伤肠道功能障碍干预方案对患者肠道功能有效恢复的作用

本次调查发现，62 例（87.3%）SCI 患者存在便秘问题、43 例（60.6%）存在腹胀，13 例（18.3%）存在大便失禁，大部分患者存在排便时间延长问题，90.1%患者依赖各种排便药物或直肠栓剂，与已有研究结果[13]一致。干预组患者在使用脊髓损伤肠道功能障碍干预方案进行干预后，腹胀、便秘及药物依赖的发生率，排便频率及粪便性状评分，以及排便耗时等指标均低于对照组（均P＜0.05），这与Hsieh 等[14]、Zhang 等[15]研究结果一致，说明本研究制定的干预方案能有效恢复患者的肠道功能。及时有效的肠道功能障碍干预能减少肠道并发症的发生率，但现有针对SCI 患者的康复主要聚焦在肢体功能、膀胱功能等康复上，对患者肠道功能障碍关注较少，缺乏规范的肠道功能障碍干预方案。本研究构建的干预方案以整体护理为主导思想，对患者的肠道功能障碍情况分阶段进行动态评估和干预，或将为临床护士对SCI 患者进行肠道功能障碍干预提供指导。

3.2 脊髓损伤肠道功能障碍干预方案对显著改善患者生存质量的作用

SCI 后肠功能障碍会增加患者的压力，使其产生焦虑、抑郁及其他负面情绪，严重影响其生活质量[16]。调查[17]显示，SCI 后肠道功能障碍给患者带来的痛苦不比失去运动功能带来的痛苦程度低，约33%的SCI 患者认为肠道功能障碍比性功能及膀胱功能对身心健康的影响更大。本次调查发现，患者入院时生存质量总分和各维度得分均较低，尤其是在生理和心理领域。对SCI 患者的康复介入可有效预防和治疗并发症，最大限度地恢复患者的身体功能，提高患者的自理能力和生活质量[17]。本研究中干预组患者经过干预后生存质量总分和各领域得分均高于对照组，干预前后生存质量差值除社会领域维度外，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。肠道功能障碍干预方案能根据患者个人情况制定针对性的干预措施，可以帮助患者养成规律的排便习惯，保持排便通畅，从而减少肠功能障碍的发生，降低因肠道问题引起的不良情绪的发生率，使患者能更好地融入社会生活，拥有较好的生存质量。

3.3 脊髓损伤肠道功能障碍干预方案实施过程中应注意的问题

肠道功能障碍可能会伴随SCI 患者一生，为保证患者出院后肠道干预效果，护士在对患者进行肠道功能障碍干预的过程中需要加强对患者和家属的健康教育指导，提高患者及家属的肠道管理能力，这是肠道功能障碍干预成功的关键。同时，SCI 患者的肠道功能是动态变化的，且易受饮食、活动等因素的影响；为帮助患者建立并保持排便规律，需要对患者的肠道功能情况进行动态评估，并做好相关记录，为干预方案的调整提供参考依据。另外，肠道功能障碍干预涉及医疗、康复、护理等多个不同的领域，在实施干预方案的过程中多学科团队的合作，能有效提高干预方案的效果。

3.4 研究局限和展望

本研究由于条件限制仅随访至患者出院后1 个月，干预方案的长期效果未能得到验证。未来将扩大样本量，并对患者进行长期随访研究，以更好地验证干预方案的效果。

参·考·文·献

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