异物致阑尾穿孔并脓肿形成一例

杨志林 吴岷翰 霍景山

病人，男，34岁。因下腹痛2个月余，尿频、尿急、尿不尽半月余于2019年10月24日入院。2个月余前出现下腹隐痛，未治疗。半月前逐渐出现尿频、尿急、尿不尽，曾按前列腺炎治疗，效果欠佳。门诊泌尿系B超检查：膀胱壁不完整，膀胱上方液实性肿块89 mm×42 mm，肿块累及膀胱壁，肿块内可疑异物回声36 mm×3mm(图1)。外院复查泌尿系B超：膀胱前方混合性包块81 mm×65mm×51mm，考虑来源于脐尿管可能。体格检查：腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，膀胱区不胀，双肾区无叩击痛。既往体健，无慢性病、传染病及家族遗传病史，无手术外伤史。实验室检查：血常规白细胞总数11.19×109/L，中性粒细胞78.00%；尿常规白细胞脂酶(3+)，红细胞(沉渣)23.4/μl，白细胞(沉渣)587.0/μl；超敏C反应蛋白122.61 mg/L；血生化、肝肾功能、凝血功能、大便常规等指标均在正常值范围。10月25日行膀胱镜检查+活检术，术中见膀胱顶壁巨大肿块，取多点留取标本送病理检查。病理结果：(膀胱)黏膜移行上皮增生，局灶轻度非典型增生。10月29日行中下腹螺旋CT平扫+立即增强检查：右下腹部炎性病变，病灶内条状高密度影，约4.0 cm(图2)。考虑异物可能性大，周围腹壁、腹直肌、膀胱炎症，多发反应性淋巴结增生。腹腔B超检查：右下腹阑尾区未见液性或实性包块；盆腹腔内液实性肿块(累及膀胱壁，内伴可疑异物回声)，炎性灶？。追问病史，病人2个月前有吞食鱼骨史，1个月前曾腹痛加重，发热，体温39.4℃，伴寒战等症状，具体治疗不详，症状缓解。结合病史及影像学检查，考虑异物所致炎症性包块，不排除肠管损伤可能。11月4日在全麻下行电视腹腔镜下腹腔探查、腹腔粘连松解，腹腔镜下见右下腹及盆腔内见大网膜、肠管与前腹壁致密粘连，分离过程中见白色浓稠脓液流出，清除脓液，可见已弯折灰白色异物(图3)。因腹腔粘连严重，中转剖腹，见大网膜、乙状结肠与阑尾末端粘连包裹，并与膀胱、右侧盆壁包裹形成脓肿约8 cm×6 cm×4 cm，异物从阑尾末端穿出(图4)，将异物取出，大小约32 mm×2 mm×2 mm，肉眼视为鱼骨，阑尾尾位于盲肠下位，充血肿胀，中远段明显膨隆，大小约6.5 cm×2 cm×2 cm，大网膜粘连部分约12 cm×6 cm，肿胀、质硬，表面见脓性坏死组织；分离乙状结肠与大网膜之间粘连，切除阑尾及粘连部分大网膜(图5)，于盆腔放置引流管引流。术后病理检查：(阑尾)急性蜂窝织炎性阑尾炎；(大网膜)纤维母细胞及瘢痕组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及泡沫样组织细胞浸润，局部化脓，符合黄色肉芽肿性化脓性炎。术后予抗感染、切口换药及对症治疗。切口愈合后出院，出院后1个月余电话随访，无腹痛等不适。

讨论随生活节奏加快，误吞异物在临床工作中并不少见，有研究表明，80%～90%的消化道异物可自行经自然腔道排出，另外10%～20%病人需要经过内镜、外科手术等手段将异物取出[1]。青中年(15～59岁)消化道异物以骨头等锐性异物为主，是消化道异物的主要构成人群，小儿(≤14岁)则以硬币等钝性异物最多见[2]。由于异物性质、停留位置、停留时间不同，导致临床上出现各种各样的症状及体征[3]，如无任何自觉症状、肠梗阻、刺入或嵌入肠壁、刺破肠壁或血管等。一旦异物嵌顿或刺破肠壁形成消化道穿孔，则需要急诊手术治疗[4]。X线检查是检查消化道异物的传统方法，但该法对穿透 X 线的异物及细小异物检测率不高；CT检查不仅可诊断异物崁顿及穿孔，还可提供异物的性质、大小、位置、嵌顿深度、周围组织脏器等信息，有更高的价值[5-6]；内镜、外科手术是诊断及治疗消化道异物嵌顿及穿孔最准确的方法，但不能作为常规检查的手段。异物引起的消化道嵌顿及穿孔，以鱼骨、鸡骨及假牙多见，其次是牙签、枣核、铁钉等[7]。异物嵌顿及穿孔位置与胃肠道的生理结构有关，多发在狭窄及成角处，常以上消化道为主，如咽部、食管胃入口处、幽门环、十二指肠C形弯曲等，食入性异物滞留在下消化道很少见，以滞留小肠常见，而滞留结肠罕见，但亦有报道摄入的异物导致结肠穿孔[8]。误服异致阑尾穿孔罕见，国内仅报道1例[9]。

通过本例病人的治疗，我们体会如下：(1)细问病史：一般从吞食异物史到嵌顿穿孔后出现急腹症症状的时间很短，但少部分病人吞食异物后出现的消化道慢性穿孔或不完全性穿孔，出现症状时间长，临床症状不典型，病史采集不详细容易导致误诊。(2)完善检查：首选B超检查，但必要时应行腹部CT或MR等检查。(3)诊断思维广阔：对腹痛病人，除了消化道溃疡、阑尾炎、肠梗阻等常见病，还应考虑到误食异物、肿瘤、血管等疾病。(4)消化道异物嵌顿及穿孔病人若能得到及时正确的诊断及处理，预后一般较好。本例术后出院1个月，电话随访无特殊不适。