超声造影与增强CT在肝癌射频消融术随访中的应用比较

河南大学第一附属医院消化内科(河南 开封 475001)

闫春晓 杨文义 谭莉霞 董 勇 华 静 武利萍

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)主要为遗传、慢性病毒性肝炎及饮食习惯等引起的原发性肝癌，其具体发病机制目前尚未完全清楚[1]。手术治疗是HCC首选治疗方案，可有效切除肿瘤病灶并改善患者预后，但因起病隐匿导致许多患者确诊时以失去已最佳手术时机，故HCC治疗效果和预后情况仍不理想[2]。随着医学水平不断发展，化疗栓塞、射频及激光等微创介入治疗技术已在HCC治疗中广泛应用，其中射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)安全有效且简便易行，但同时也存在三维漏空的缺点，导致部分病灶未被完全清除，因此术后进行有效的随访监测对提升治疗效果具有重要意义[3-4]。随着超声技术发展和新型对比剂SonoVue的应用，超声造影(contrastenhanced ultrasonography，CEUS)在恶性肿瘤诊断、鉴别和随访中表现出较高价值，且有研究认为其与增强CT(contrast-enhanced computed tomography，CECT)具有良好一致性[5-6]。本文主要研究CEUS和CECT在肝癌RFA术后随访中的应用情况，为寻找更合理的RFA治疗效果评估方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2017年2月我院进行RFA治疗的HCC患者73例，其中男性41例、女性32例，年龄35～78岁，平均(61.92±10.24)岁，肝功能Child-Pugh分级A级36例、B级17例，肿瘤直径9～58mm，平均(34.16±7.82)mm。纳入标准：①符合HCC相关诊断标准且经病理结果证实[7]；②单病灶原发性HCC；③年龄18～80岁；④术前未行其它抗肿瘤治疗；⑤患者及家属知晓本研究并签署同意书；⑥肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；⑦RFA术后均完成CEUS以及CECT检查。排除标准：①RFA术后未完成随访者；②临床资料保存不完整者；③CEUS或CECT图像质量不理想。

1.2 研究方法

1.2.1 CEUS：首先采用Acuson Sequia-512超声诊断仪及频率2.5～4.0MHz配套探头对肝脏各切面进行常规扫描，观察病灶位置、数量、形态及血流状况，然后切换至CPS造影模式，将配置好的造影剂SonoVue(意大利Bracco公司生产，有效成分为SF6)2.4ml经肘静脉于2～3s迅速内注入，完成后以0.9%生理盐水冲管，实时观察感兴趣区域血流灌注情况，同时微调探头方向扫描探头附近区域有无异常，分动脉期(8～30s)、门静脉期(31～120s)和延迟期(121～360s)记录病灶强化特点，最后迅速探查全肝确认是否有新病灶发现，扫描全过程均录像保存以便进行回放分析和CEUS诊断，诊断标准[7]为消融灶在增强前后大小和形态相一致，三期均表现为无强化的“黑洞”征为完全灭活，动脉期不规则强化、门脉期和延迟期消退为病灶残余或复发。

1.2.2 CECT：嘱患者仰卧位，双臂上举抱头，采用Philips Brillance 16层螺旋CT扫查仪先进行肝脏平扫，层厚5～10mm，层间距5～10mm，然后采用双筒高压针筒经肘静脉以1.5～3ml/s注射非离子型含碘对比剂(广州先灵药业有限公司生产，300mgI/ml)2ml/kg，完成后连续进行动脉期(0～30s)、门静脉期(30s～2min)以及延迟期(2～5min)扫描，管电压120kV，电流200mA，层间距1mm，层厚1mm，观察病灶内部及边缘有无不规则结节或强化，三期均无明显强化表示肿瘤完全灭活，动脉期强化，门脉期和延迟期消退提示肿瘤局部残余或复发。

1.2.3 CEUS和CECT均在术后1个月进行初次复查：明确是否有病灶残留，然后每3个月随访复查1次观察有无肿瘤复发，连续随访2年，CEUS和CECT阅读和诊断均由两名经验丰富的影像科医师共同完成，以实验室检查、影像学检查及病理结果综合诊断为“金标准”，分析两种检查临床价值。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS19.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或McNemar检验，采用一致性Kappa检验分析CEUS和CECT诊断价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HCC病灶RFA术后完全灭活情况分析 随访2年时间，73例患者73个病灶中完全灭活59个(80.82%)，检出病灶中3个为残余(4.11%)，11个为复发(15.07%)，后经再次RFA后随访显示完全灭活。

表1 CEUS对HCC病灶灭活情况诊断准确性分析

表2 CECT对HCC病灶灭活情况诊断准确性分析

表3 CEUS与CECT对HCC病灶灭活情况诊断结果比较

表4 CEUS联合CECT对HCC病灶灭活情况诊断结果分析

图1-2 男，62岁，HCC患者。术后1月CEUS显示病灶周边动脉期不规则增强(图1)，CECT三期均未见明显强化(图2)；图3-4 女，59岁，HCC患者。术后1月CEUS三期均未显示残余病灶(图3)，CECT动脉期可见半月形强化(图4)。

2.2 CEUS对HCC病灶灭活情况诊断准确性分析 73个HCC病灶中CEUS显示完全灭活61个，残余或复发12个，以综合诊断为“金标准”，CEUS检查灵敏度为71.43%，特异度为96.61%，阳性预测值为83.33%，阴性预测值为93.44%，准确率为91.78%，一致性Kappa值为0.720。见表1。

2.3 CECT对HCC病灶灭活情况诊断准确性分析 73个HCC病灶中CECT显示完全灭活58个，残余或复发15个，以综合诊断为“金标准”，CECT检查灵敏度为85.71%，特异度为94.92%，阳性预测值为80.00%，阴性预测值为96.55%，准确率为93.15%，一致性Kappa值为0.785。见表2。

2.4 CEUS与CECT对HCC病灶灭活情况诊断结果比较 CEUS与CECT相比，两者诊断一致的结果为56个完全灭活病灶和10个残余或复发病灶，McNemar检验显示两者差异无统计学意义(χ2=0.394，P＞0.05)。见表3。

2.5 CEUS联合CECT对HCC病灶灭活情况诊断结果分析 以任意一种检查方法阳性为阳性，CEUS和CECT联合检测显示完全灭活病灶59个，残余或复发病灶14个，其诊断灵敏度为91.67%，特异度为95.08%，阳性预测值为78.57%，阴性预测值为98.31%，准确率为94.52%，一致性Kappa值为0.813。见表4。见图1-4。

3 讨 论

HCC是临床常见恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌和食管癌且呈明显上升趋势，文献报道全球HCC患者数量每年增加约70万，我国为HCC高发地区，发病率(145～190)/10万，死亡率20.37/10万[8]。随着肿瘤发生和进展，可造成肝细胞功能损害和机体免疫功能紊乱，加上肝炎或肝硬化等基础病变，手术治疗难度和风险均明显增加，RFA是利用高能射频激发病灶内离子产生热量形成局部高温而促使肿瘤组织凝固坏死的微创技术，可有效清除肿瘤病灶并防止复发[9]。

影像学检查是肝癌诊断和治疗效果评估重要参考依据，既往常用方法主要为CT和MRI，CECT因受操作者主观因素影响较小，被认为是评估HCC消融技术临床疗效的“金标准”[10]。本研究结果显示73例HCC病灶经RFA治疗后残余病灶为3个，术后两年内复发11个，完全灭活率为80.82%，与王树松[11]等报道结果较为一致。CECT检查显示73个HCC病灶中完全灭活58个，残余或复发15个，以综合诊断为“金标准”，CECT检查灵敏度为85.71%，特异度为94.92%，准确率为93.15%，一致性Kappa值为0.785，具有较高准确性和临床价值，但消融早期炎症水肿及部分患者对造影剂过敏等因素均限制了CECT检查早期临床应用。

随着超声技术不断进步和2代超声造影剂SonoVue的应用，CEUS技术不断发展成熟，可准确显示肿瘤内血供情况，且在具有多血液供应和动脉供血等特性的原发性肝癌中更具优势[12]。本研究结果显示73个HCC病灶中CEUS检查完全灭活病灶61个，残余或复发病灶12个，以综合诊断为“金标准”，其灵敏度为71.43%，特异度为96.61%，准确率为91.78%，一致性Kappa值为0.720，同时比较CEUS与CECT检查结果差异显示，两者诊断相同的结果包括56个完全灭活病灶以及10个残余或复发病灶，且McNemar检验未见明显差异，提示CEUS对HCC消融术后治疗效果的评估价值与CECT相当，与吴猛等[13]研究结果相近。CEUS成像原理为将造影剂微气泡注入血液并利用其强回声特征增强血液背向散射，提升微小血管和低速血流显示效果，从而反映肿瘤组织微灌注信息，提升残余或复发病灶检出率[14]。本研究结果显示CEUS诊断HCC病灶RFA治疗效果的临床价值与CECT大致相当，且CEUS操作更为简便易行，所用造影剂也更为安全，同时具有实时动态观察的优独特势，其不足之处为图像显示的是某固定横断面或小范围探头摆动所观察到病灶信息和造影变化，难以对肿瘤整体及瘤体外其它病灶进行全面判断，而呼吸和肋骨等因素也可对部分区域病灶显示造成干扰，故CEUS临床应用仍需不断改进和完善。本研究分析CEUS和CECT联合判断RFA治疗对HCC病灶灭活情况显示其诊断灵敏度为91.67%，特异度为95.08%，准确率为94.52%，一致性Kappa值达0.813，较CEUS和CECT单独应用均有明显提升，故在CEUS和CECT检查技术未取得进一步发展前，联合两种检查方法进行随访和评估可提高准确率。

综上所述，CEUS和CECT检查用于HCC病灶RGA治疗效果评估均具有较高价值，且两者间无明显差异，联合应用则可进一步提升准确性。