住院老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳证据总结

刘巧艳，步红兵，尹卫，朱丽群，黄贤凤，沈支佳，朱冬梅，许步慧，齐银银，孙赞赞，杨玲

（1.江苏大学附属医院，江苏 镇江212001；2.江苏大学，江苏 镇江212001）

国家统计局2018 年公布的数据显示， 预计到2050 年，老年人口比例将超过30%，其中20%以上是糖尿病患者，而95%的糖尿病为2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。 低血糖是此类患者常见的急性并发症，65～74 岁和75 岁以上的老年糖尿病患者低血糖发生率分别约为17%和30%[2]， 另外老年糖尿病患者低血糖感知能力和低血糖后的自我调节及应对能力减弱， 更易发生无意识及严重低血糖，导致不良后果如诱发心脑血管事件，使患者住院时间延长、死亡率增加，长期反复更会加重认知障碍[3]。 目前国内关于老年糖尿病低血糖的研究多集中于危险因素分析、个人经验总结或综述，对老年糖尿病低血糖的评估、预防及不同状态老年患者（可吞咽/不可吞咽、意识清楚/不清楚、配合/不配合等）低血糖处理所采取的措施鲜见深入的报道。 因此本研究通过总结国内外老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳证据，对住院老年2 型糖尿病低血糖的评估、预防及处理提供系统、科学的指导。

1 方法

1.1 确定问题 PIPOST 模式构建循证问题[4]。 P（population）：住院老年2 型糖尿病患者；I（intervention）： 基于最佳证据的老年2 型糖尿病患者低血糖评估、预防与处理措施；P（professional）：临床管理者、护理人员、医生、药剂师；O（outcome）：低血糖发生率、低血糖处理正确率，低血糖处理后15 min 复测的血糖水平；S（setting）：老年科、内分泌代谢科、神经内科；T（type of evidence）：临床决策、最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 以“aged*/elder*/older*/geriatric*”AND “Diabetes”AND“Hypoglycemia/hypoglycaemia”AND“management/assessment/prevention/treatment”为英文检索词；以“老年”“糖尿病”“低血糖”为中文检索词，检索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI Summary、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、 苏格兰校际间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、医脉通临床指南网、美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation，IDF）、Cochrane Library，补充检索原始数据库：PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国万方、知网，检索时间：建库至2019 年4 月30 日。纳入标准：研究人群为老年2 型糖尿病住院患者；涉及低血糖评估、预防及处理措施的相关研究；结局指标为低血糖发生率、低血糖缓解后的血糖水平、护理人员低血糖处理正确率；文献类型：推荐实践、临床决策、证据总结、实践指南（近10 年）、专家共识、系统评价。 文献排除标准：直接翻译的文献、仅包括目录、摘要的简要文献、已被更新的文献、证据与参考文献间无清晰联系，无法判定等级的文献。

1.3 文献质量评价标准 临床决策的质量评价溯源证据所涉及的原始文献，根据原始文献类型采用不同的评价标准[5]。 指南应用AGREE 国际协作组织2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）进行评价[6]。 系统评价与专家共识应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相对应的评价工具（2017）[7-8]。

1.4 证据的分级与推荐级别 采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[9]，从JBI 证据总结中提取的证据，直接引用其原有的级别和推荐强度。临床决策、 指南溯源证据的原始文献依据此系统进行证据分级，结合证据的有效性、可行性、适宜性及临床意义，从而确定证据的推荐级别。

1.5 文献质量的评价过程 2 名研究者采取背靠背的形式独立进行文献质量评价， 意见不能达成一致时， 由第3 名研究人员（具有循证方法学背景的专家）介入并裁决。出现不同来源的证据结论存在冲突时，本研究遵循高质量证据优先、国内证据优先[10]。

1.6 资料提取 2 名研究者按照制定的《纳入文献一般资料》表提取资料，提取后交叉核对。 提取的内容包括：作者、文献发表/更新时间、文献来源、文献主题及文献类型。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 通过对上述数据库进行检索，共检索到975 篇文献，经筛选共纳入21 篇，分别为临床决策1 篇[11]，证据总结9 篇[12-20]，指南8篇[2，21-27]，系统评价1 篇[28]，专家共识2 篇[29-30]。 详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入指南8篇，2 名评价者的内部一致性为0.806， 具体结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入系统评价2 篇，Cochrane Library 1 篇[28]，Up To Date 数据库中证据对应的原始文献1 篇[31]。 Thomas[28]的研究评价结果均为“是”。Carlson 等[31]的研究在条目4、条目5 及条目7 的评价为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究纳入专家共识4 篇，医脉通临床指南网1 篇[29]，美国糖尿病协会1 篇[30]，Up To Date 数据库中证据对应的原始文献2 篇[32-33]。 4 项研究所有条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总结果 21 篇文献共提取87 条关于老年糖尿病患者低血糖管理的证据， 逐一溯源原始文献，除去3 条关于1 型糖尿病患者的证据，剩余84条，合并同类项后，最终生成33 条最佳证据。详见表3。 其中Amiel 等[23]关于成人住院糖尿病患者低血糖管理指南推荐使用10%或20%葡萄糖静脉滴注来处理低血糖，不推荐50%的葡萄糖静脉注射，与JBI 证据总结及其它指南， 包括《中国2 型糖尿病防治指南》中的证据存在冲突，依据循证证据优先，国内指南优先原则， 剔除该指南中严重低血糖使用10%或20%葡萄糖静脉滴注的相关证据。

表3 住院老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳证据总结

续表3

3 证据描述

3.1 评估 不同国家，不同指南老年糖尿病患者血糖控制目标略有差异。国际糖尿病联盟、美国糖尿病协会及加拿大糖尿病协会均以功能状态而非年龄本身来决定老年糖尿病患者血糖控制目标， 对于非独立和/或预期寿命较短的人群采用宽松的控制目标来降低低血糖风险。 加拿大糖尿病协会通过临床虚弱量表来判断老年患者功能状态[24]，该量表附有形象的图谱， 适于临床护理人员判断老年糖尿病患者的功能状态，从而确定血糖控制目标。证据2 建议对老年糖尿病患者进行包括全身健康状态在内的综合评估，2019 年美国内分泌学会在老年糖尿病患者治疗指南[2]中明确列出了综合评估的具体内容，包括一般健康评估、一般健康检查及糖尿病专科评估。 第3条证据建议医护人员对肠内营养的老年糖尿病患者低血糖危险因素进行评估， 接受肠内营养治疗的老年住院患者糖尿病患病率高达30%[34]， 高血糖管理的同时应尽量避免低血糖的发生， 糖尿病团队应尽早参与到肠内营养治疗的糖尿病患者血糖管理中。

第4 条证据是针对斋月的2 型糖尿病患者这一特殊群体。 斋月被认为是伊斯兰教信仰的五大支柱之一，包括从早到晚禁食。禁食时间因1 年的时间和地理日历而异，通常持续10～20 h。 患有2 型糖尿病的穆斯林遵守斋月的比例差异很大， 报告显示，有79%～94%的2 型糖尿病穆斯林在斋月期间禁食至少15 d[13]。 这样的群体在临床虽然少见但确实存在，穆斯林的斋月与中国的辟谷有着相似之处， 低血糖是这一群体禁食的主要风险， 老年糖尿病患者可能同时伴有多种疾病影响禁食的安全性。临床专家建议，斋月前医护人员和患者之间进行讨论和规划, 进行医学评估，并对患者低血糖风险和/或并发症风险进行分层， 帮助患者确定是否有在斋月期间禁食的资格，并排除不可避免的风险和并发症[13]。 第5 条证据是关于有认知功能障碍老年糖尿病患者预防低血糖的证据。认知障碍与低血糖之间关系密切，认知障碍增加了患者低血糖的风险， 而反复低血糖又与痴呆的发生有关， 早期识别出有认知障碍的个体可以减少低血糖的发生[26]。

3.2 预防 第6-第9 条证据是关于饮食、运动预防老年患者低血糖的证据。 众所周知，“糖尿病治疗新7 点”中科学饮食是基础，有效运动是手段，包含老年2 型糖尿病患者的11 项随机对照研究显示[28]：低升糖指数食物可显著降低患者糖化血红蛋白， 与高升糖指数食物相比低血糖事件显著降低。 近年来中国人群高升糖指数食物摄入量明显增多， 在临床工作中，指导患者/家属识别食物升糖指数，掌握降低食物升糖指数的技巧显得尤为重要。 老年患者运动过程中要注意避免低血糖发生，运动前胰岛素、口服降糖药物根据情况减量， 运动过程中注意补充速效碳水化合物，胰岛素注射避开运动肌群，避免胰岛素的吸收加快，诱发低血糖。

第10-第14 条证据是关于药物预防老年低血糖的证据。 老年糖尿病患者的降糖治疗首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、DPP-4 抑制剂等，避免使用降糖效果较强、作用时间较长、低血糖纠正困难的药物[25]。 在老年人中，格列齐特和格列吡嗪低血糖和心血管事件发生率较低， 优于格列本脲[24]。 与格列本脲相比，瑞格列奈和纳格列奈与老年人低血糖发生率较低有关，更适合于饮食习惯不规律的个体[24]。 肾功能不全的患者要慎用主要从肾脏排泄的药物，关注肾功能变化。 老年人胰岛素治疗方案应个体化选择，以提高患者的安全性。 对终末期患者不做要求，主要避免症状性高血糖和低血糖，考虑停止降糖治疗来减少低血糖的发生[24]。

第15-第16 条证据是关于监测预防老年低血糖的证据。1 项含欧洲26 个糖尿病中心的随机对照试验显示[35]扫描式葡萄糖监测技术组和自我血糖监测组在糖化血红蛋白下降方面无明显差异， 老年糖尿病患者自我血糖监测组糖化血红蛋白下降更显著； 但扫描式葡萄糖监测技术组发生低血糖时间缩短，其中老年群体低血糖时间减少56%。关于扫描式葡萄糖监测技术， 建议用证人员充分考虑到患者的意愿与偏好，并准确评估患者低血糖情况，合理利用现有资源。

3.3 处理 第23-第25 条证据阐述了不同状态老年患者低血糖的处理方法。 需注意的患慢性肾脏病的高钾患者低血糖时不应使用含钾丰富的速效碳水化合物（如果汁）缓解低血糖；对于使用含糖饮料缓解低血糖的老年糖尿病患者，医护人员需协助患者/家属确认饮料中含有15～20 g 速效碳水化合物，老年患者不能正确辨识无糖或低糖饮料。英国2018 年成人住院糖尿病患者低血糖管理指南[23]中并不推荐50%葡萄糖静脉推注， 建议使用10%或20%的葡萄糖；另外Wood[36]认为在高渗性溶液外渗方面10%葡萄糖较50%葡萄糖更为安全，10%葡萄糖渗透压为506 mOsm/L，而50%葡萄糖则为2522 mOsm/L。但本研究所纳入的JBI 证据总结、美国糖尿病协会、加拿大糖尿病协会及《中国2 型糖尿病防治指南》均推荐50%葡萄糖静脉推注， 加之目前缺乏10%或20%葡萄糖50%葡萄糖治疗低血糖安全性与有效性比较的研究，遵循证据提取以高质量证据优先的原则，本研究采纳50%葡萄糖静脉推注来缓解严重低血糖的证据。 但是10%或20%葡萄糖治疗严重低血糖的安全性与有效性值得进一步深入的研究， 同时也提醒护理人员在静脉推注50%葡萄糖时应选择粗、 直的大血管，静脉注射后使用生理盐水冲管，尽量减少对血管内皮的损伤。另外本地区临床上并无胰高血糖素，对于无静脉通道同时置管困难的患者发生严重低血糖时存在较大的安全隐患。第26-第27 条证据是关于肠内营养及全胃肠外营养的老年糖尿病患者发生低血糖的处理措施。 要求从肠内营养的管道处理低血糖，处理低血糖后用40～50 mL 温水冲管，预防管道堵塞。第28-第33 条证据是低血糖缓解后的处理措施。 证据明确指出低血糖缓解后1 h 内再次复测血糖，做好记录，与患者及医疗团队讨论低血糖的原因，调整治疗方案。